Actes du Colloque de la Fondation Groupama pour la santé Ehlers-Danlos, Marfan, Rendu-Osler :diagnostiquer tôt, traiter à temps Samedi 12 mai 2007 Ouverture Jean-Luc BAUCHEREL Président de Groupama et de la Fondation Groupama pour la santé Les maladies de la trame conjonctive vasculaire Professeur Henri PLAUCHU Professeur de Génétique à l’Université Claude Bernard, Lyon Chef du Service de Génétique Clinique des Hospices Civils, Lyon Une maladie friabilisante : Ehlers-Danlos vasculaire Docteur Jérôme PERDU Coordonnateur du Centre National de Référence des Maladies Vasculaires Rares, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris Une maladie ectasiante : Marfan Professeur Guillaume JONDEAU Centre de Référence du Syndrome de Marfan, Service de cardiologie, Hôpital Bichat, Paris Une maladie fistulisante : Rendu-Osler Docteur Sophie DUPUIS-GIROD Praticien hospitalier, Service de Génétique du Professeur Henri Plauchu, Centre de Référence de la maladie de Rendu-Osler, Hospices civils, Lyon Maladies rares et Centres de Référence Professeur Marc BRODIN Professeur de Santé Publique, Faculté de médecine Denis Diderot, site Xavier Bichat, Paris VII, Président du Comité National Consultatif de labellisation des Centres de Référence pour les maladies rares TABLES RONDES La prise en charge de la menace sur la vie (Marfan et Ehlers-Danlos vasculaire) Gisèle CULLERIER Membre de l'Association Française du Syndrome de Marfan Aline FRON Membre de l'Association Française des Syndromes d'Ehlers-Danlos Docteur KHADIJA LAHLOU-LAFORET Psychiatre - Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris Anne-Catherine PERRET-GENTIL Psychologue Eviter les complications et limiter le handicap Docteur Jean-Claude BERNARD Médecin, Médecine Physique et Réadaptation -Enfants et adolescents- CMCR des Massues, Lyon Docteur Sophie DUPUIS-GIROD Praticien hospitalier, Service de Génétique du Professeur Henri Plauchu, Centre de Référence de la maladie de Rendu-Osler - Hospices Civils, Lyon Roland ELKOUBI Vice-Président de l'Association Maladie de Rendu-Osler Paulette MORIN Présidente de l'Association Française du Syndrome de Marfan Ehlers-Danlos de forme hypermobile : la prise en charge du handicap locomoteur Docteur Emmanuelle CHALEAT-VALAYER Médecin, Médecine Pysique et Réadaptation - CMCR des Massues, Lyon Docteur Isabelle FRANCO Psychiatre, Médecin de la douleur - Hospices Civils, Lyon Docteur Marie-Noëlle GAVEAU-GLANTIN Psychiatre, Présidente de l'Association Française des Syndromes d'Ehlers-Danlos Ingrid SORIN Membre de l'Association Française des Syndromes d'Ehlers-Danlos Conclusion du colloque Jean-Luc BAUCHEREL Président de Groupama et de la Fondation Groupama pour la santé Colloque animé par le Docteur Alain DUCARDONNET, médecin et journaliste à LCI Ouverture Jean-Luc BAUCHEREL Président de Groupama et de la Fondation Groupama pour la santé Au nom du conseil d’administration de la Fondation Groupama pour la santé, je veux vous dire tout le plaisir que j’ai à vous accueillir aujourd’hui pour ce second colloque de notre fondation, et je vous remercie tous de votre présence ici ce matin, qui témoigne de l’intérêt que vous portez aux sujets qui seront développés au cours de la journée. Je souhaite tout d’abord rappeler l’histoire de la Fondation Groupama pour la santé. Celle-ci a été créée en 2000 à l’occasion des célébrations du centenaire de Groupama, le premier assureur Santé en France. Nous avons souhaité nous investir dans une action de mécénat et avons choisi de la consacrer à la lutte contre les maladies rares. Nous pensions en effet que ces maladies devaient être mieux connues et leurs malades mieux soutenus. De plus, aucune autre fondation d’entreprise ne s’était encore engagée au service des personnes atteintes et de leurs proches. Depuis 7 ans donc, la Fondation Groupama pour la santé se consacre exclusivement aux maladies rares, avec un triple objectif : apporter une aide financière aux projets qui nous sont présentés par les associations de malades, soutenir la recherche médicale sur ces maladies, et favoriser la diffusion de l’information auprès de tous les publics directement ou indirectement concernés. Plutôt que de détailler chacune de ces trois missions, je vous propose maintenant de visionner ce film, largement diffusé auprès de notre réseau d’assurés, qui résume nos activités et nos principes. (Projection du film) Quand ce film est projeté devant des assurés de Groupama, croyez bien qu’il ne laisse personne indifférent, et nous sommes assaillis de questions. Pour beaucoup d’entre vous, ces témoignages font écho à des situations connues. Nous espérons donc que ce colloque, consacré aux maladies rares de la trame conjonctive, permettra d’avancer sur ces questions. Pourquoi ce choix ? Tout d’abord parce qu’il s’agit d’un thème familier à la Fondation en raison des liens qu’elle a développés depuis plusieurs années, à travers de multiples projets, avec les associations comme Association Française du Syndrome de Marfan, Association Maladie de Rendu-Osler, Association Française des syndromes d’Ehlers-Danlos. Par ailleurs, le Centre médico-chirurgical de réadaptation des Massues, à Lyon, créé par Groupama en 1960, possède des compétences en chirurgie des cas complexes de la neuro-orthopédie, de la rééducation et de la prise en charge de certaines des maladies rares du tissu conjonctif. De plus, et grâce à l’Association Française du Syndrome de Marfan, nous avons rencontré le Professeur Henri Plauchu, professeur de génétique à l’Université Claude Bernard de Lyon, et chef du service de génétique clinique des Hospices civils de Lyon, dont les travaux sur les maladies rares du tissu conjonctif font autorité, et qui a bien voulu accepter notre proposition de présider ce colloque. Il me reste à remercier très chaleureusement le professeur d’avoir accepté cette responsabilité et d’avoir activement contribué à sa préparation, en collaboration étroite avec le docteur Richard Guédon, directeur médical de Groupama et délégué général de la Fondation, et les équipes de la direction de la communication externe du groupe et de la Fondation. Je remercie également les différents intervenants qui vont se succéder à cette tribune : représentants du corps médical, et membres d’associations de malades, qui ont accepté de donner de leur temps pour nous apporter leur connaissance et leur témoignage. Enfin, je remercie le docteur Alain Ducardonnet, médecin et journaliste à LCI qui, une fois de plus, a accepté d’animer cette journée. Alain DUCARDONNET, Médecin, journaliste à LCI, animateur du colloque Ce colloque est donc le second organisé par la Fondation Groupama, deux ans après celui consacré aux maladies génétiques de l’oeil. Nous avons souhaité, en organisant ce colloque, en faire, autant que possible, une journée d’échanges. Les travaux de cette matinée seront essentiellement didactiques, et les tables rondes de cet après-midi seront consacrées aux problèmes quotidiens des patients, grâce à des témoignages de malades, mais aussi de professionnels de santé et de responsables associatifs. Je vais maintenant demander au professeur Plauchu de nous expliquer le but de cette journée ainsi que le choix des maladies que nous allons étudier ensemble. Les maladies de la trame conjonctive vasculaire Professeur Henri PLAUCHU Professeur de Génétique à l’Université Claude Bernard, Lyon Chef du Service de Génétique Clinique des Hospices Civils, Lyon Je souhaite maintenant revenir sur les choix scientifiques du colloque. Mais tout d’abord, je dois remercier très vivement Monsieur Baucherel, qui, dès la création de la Fondation Groupama pour la santé, a en quelque sorte anticipé le Plan Maladies Rares. Je remercie également l’ensemble des participants, et tout particulièrement les acteurs du monde associatif. Nous avons choisi de consacrer ce colloque à ces trois maladies car, au sein du service de génétique que je dirige à Lyon, une consultation dite « multidisciplinaire » a été mise en place afin d’améliorer la prise en charge de ces maladies. Elles ont en commun d’être des maladies rares, orphelines et génétiques. Elles sont rares car d’une fréquence inférieure à 1 sur 2 000. I. De nombreuses maladies rares Ces maladies rares sont très nombreuses : en 1966, un médecin américain a développé un dictionnaire des maladies rares qui comptait alors 1 486 entrées. En 2007, ce dictionnaire, désormais disponible en ligne et mis à jour en temps réel, comporte plus de 17 000 entrées. Plus de 11 000 gènes à séquence connue attendent d’être étiquetés ou mis en relation avec des fonctions dans l’organisme. Ces gènes, curieusement, ne sont connus que par le biais de leurs dysfonctionnements, c’est-à-dire les maladies génétiques. Je veux aussi souligner qu’il n’y a que 388 gènes à séquence connue et à phénotype connu, c’est-à-dire dont la corrélation précise entre maladie, génotype et phénotype, est connue. Il faut également préciser que certaines maladies (2 000) sont connues mais que leur gène n’est pas identifié, que d’autres (1 500) sont connues mais qu’elles n’ont qu’une localisation génétique trouvée sur les chromosomes sans que les gènes en soient identifiés ; enfin, le rôle de gènes dans certaines maladies (plus de 2 000) est certain et elles sont donc répertoriées dans ce dictionnaire. Ces chiffres rappellent qu’en volume « brut », les maladies rares dépassent l’ensemble des pathologies médicales : il existe environ 1 000 maladies en médecine courante, et plus de 8 000 maladies génétiques. Vous comprenez donc la dissémination de l’information et la difficulté à sortir ces maladies de l’orphelinat. II. La fréquence des maladies d’Ehlers-Danlos, de Marfan et de Rendu-Osler En réalisant une enquête en France dans les années 1980 sur la maladie de Rendu-Osler, en envoyant plus de 65 000 lettres aux médecins, nous avons établi une fréquence de 1 sur 8 000, chiffre depuis rectifié à 1 sur 5 000. La maladie de Marfan est un peu moins fréquente, mais les chiffres dont nous disposons sont plus approximatifs faute de disposer de données épidémiologiques. La maladie d’Ehlers-Danlos se situe quant à elle à une fréquence d’environ 1 pour 10 000. Ceci se ressent dès que l’on souhaite effectuer un essai thérapeutique : les malades, plus rares, sont plus difficiles à réunir que lorsqu’il s’agit d’une maladie plus fréquente, telle que le diabète, par exemple. Ces maladies sont orphelines : orphelines de diagnostic, orphelines de prise en charge, de connaissances physiopathologiques et, naturellement, de traitements étiologiques, ce traitement relevant effectivement de la thérapie génique, laquelle subit actuellement un certain ralentissement en dépit de la pugnacité de certains. III. Les maladies d’Ehlers-Danlos, de Marfan et de Rendu-Osler Je veux maintenant vous résumer les trois maladies qui vont nous occuper aujourd’hui : la maladie friabilisante d’Ehlers-Danlos vasculaire, la maladie ectasiante de Marfan, la maladie fistulisante de Rendu-Osler. Mais je précise qu’il existe également d’autres maladies concernant le vaisseau, comme la maladie hémorragisante qu’est le pseudo-xanthome élastique, la maladie obstruante qu’est l’angiokératose de Fabry, ainsi que certaines malformations capillaires congénitales, qui sont nombreuses et dont on commence à identifier les gènes. Ces maladies rares sont la plupart du temps génétiques et leurs caractéristiques justifient une importante mobilisation. Elles sont en effet généralement chroniques, évolutives, elles altèrent la qualité de la vie ou même l’autonomie de la personne, et, surtout, elles sont transmissibles. Ces maladies présentent une unité. La maladie d’Ehlers-Danlos vasculaire, le syndrome de Marfan et la maladie de Rendu-Osler – dont les tableaux cliniques spécifiques sont bien différents - ont en commun de concerner la matrice extra-cellulaire ou tissu conjonctif, c’est-à-dire le tissu qui entoure les cellules, notamment des vaisseaux, à travers lequel passent les ordres destinés à activer les voies de signalisation intracellulaires. Parmi tous les organes ainsi fragilisés, les vaisseaux revêtent une importance particulière puisque, alors qu’ils doivent résister, toute rupture met le patient gravement en danger. Un autre caractère justifie l’unité de ces trois maladies vasculaires : la connaissance des gènes a progressé pour ces trois maladies. Il est toutefois intéressant de souligner que les modalités de ces recherches ont été différentes ; cela montre bien qu’il n’y a pas de « recette miracle » et que la recherche reste adaptée à chaque maladie. Ainsi, la maladie d’Ehlers-Danlos vasculaire a vu son gène identifié par une démarche classique dite de « génétique directe » : l’analyse tissulaire a permis d’identifier la protéine défaillante, et, partant, le gène défaillant, en l’occurrence le collagène 3. Dans le cas des deux autres maladies en revanche, il a fallu procéder par la méthode dite de la « génétique inverse » : le gène n’est plus recherché à partir de la protéine, mais via une étude de liaison faite par des marqueurs, qui n’ont été développés que dans les années 1980-1990. Cette génétique inverse opère par identification de liens entre la transmission de la maladie et la transmission de marqueurs au sein d’une famille ; elle aboutit à l’identification de zones où le gène est repéré. Enfin, la maladie de Marfan a combiné la recherche de liaison, qui a permis de démontrer que les malades atteints du Marfan ont des marqueurs liés au chromosome 15, et la découverte de biologistes selon laquelle les fils qui tiennent le cristallin sont faits de fibrilline, protéine présente sur le même chromosome 15. La conjonction des deux découvertes a permis de déterminer le gène responsable de la maladie de Marfan. Les maladies dont il est question se distinguent également par la nature des vaisseaux concernés. La maladie de Marfan concerne essentiellement l’aorte et sa dilatation ; la maladie d’Ehlers-Danlos vasculaire concerne les artères de moyen calibre, et, enfin, la maladie de Rendu-Osler concerne le réseau capillaire. J’aimerais revenir sur la maladie de Marfan, qui a été découverte en 1896, comme la maladie de Rendu-Osler, et qui a fait l’objet de trois consensus diagnostiques successifs en 1986, 1996 et 2006. Ceci montre bien que rien n’est figé et que les problèmes posés sont nombreux. La maladie de Rendu-Osler a fait l’objet d’un consensus diagnostic en 2000. La première séance de recherche de consensus diagnostique a eu lieu en 2006. L’intérêt porté à cette maladie s’explique par la découverte, en 1975, d’une remarquable concentration géographique de la maladie. C’est la raison pour laquelle des associations de malades se sont ensuite constituées pour lancer le processus de « désorphelinisation » de la maladie. Ces maladies sont de diagnostic difficile. Leur description n’est pas achevée. En outre, leur prise en charge se porte actuellement essentiellement sur les symptômes et les complications qu’il faut dépister. Les découvertes génétiques permettent une identification des sujets asymptomatiques. Tous ces éléments permettent de mettre en place des mesures préventives, à condition que le diagnostic soit fait à temps. Une maladie friabilisante : Ehlers-Danlos vasculaire Docteur Jérôme PERDU Coordonnateur du Centre National de Référence des Maladies Vasculaires Rares, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris Je veux tout d’abord remercier tous les participants au colloque, ainsi que la Fondation Groupama pour la santé. Ma contribution porte donc sur le syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire. Je voudrais tout d’abord « tordre le cou » à une légende, celle de l’hyperélasticité cutanée supposée des patients atteints du syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire ; de tels symptômes ne se rencontrent pas dans cette forme de syndrome d’Ehlers-Danlos. Je précise que je ne parle ici que de la forme vasculaire de la maladie, car beaucoup d’amalgames et de confusion se produisent entre les différentes formes de cette maladie, dans le grand public mais également dans la littérature médicale. Les deux « pères » de la maladie ont été le danois Edward Ehlers et le français Henri-Alexandre Danlos, médecin à l’hôpital Tenon. Une conférence de consensus a abouti à la classification dite de « de Villefranche sur mer » en 1997, qui distingue de nombreuses formes de ce syndrome. La forme étudiée ici est la plus rare. Il s’agit d’une maladie liée au gène COL3A1.. I. Les symptômes 1. Les complications vasculaires La première complication survient en moyenne à l’âge de 23,5 ans, généralement sous la forme d’une complication vasculaire et peut-être suivie de complications gastro-intestinales, comme des perforations digestives, ou d’organes. Il convient de retenir que la méconnaissance de la maladie est extrêmement délétère et qu’en général, les catastrophes surviennent en situation de surprise. On peut évoquer un syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire devant un événement clinique inhabituel par son âge précoce de survenue (avant 40 ans), son caractère spontané ou faisant suite à un traumatisme minime (cela peut être un simple choc contre une poignée de porte, par exemple), son caractère multiple et récidivant, son association à une histoire familiale dans 50 % des cas, ou son association à d’autres complications. Un syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire DOIT être évoqué devant une complication vasculaire inhabituelle, telles que des dissections artérielles cervicales multiples, une dissection artérielle spontanée, une dissection lors d’une ponction artérielle (par gazométrie ou artériographie), un faux-anévrysme spontané, une fistule carotido-caverneuse directe spontanée avant 40 ans, ou des complications lors de la chirurgie des varices, mais aussi devant une rupture utérine chez une primipare, une péritonite spontanée par perforation sigmoïdienne, une rupture splénique spontanée ou après un traumatisme minime, ou encore la découverte d’un anévrysme ou d’un anévrysme disséquant, touchant une ou plusieurs artères de moyen calibre. Le syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire peut également être évoqué dans d’autres situations, comme dans le cas de pneumothorax récidivants, de varicose d’indication chirurgicale avant 20 ans, de tendance ecchymotique prononcée, ou encore dans le cas d’un morphotype évocateur. 2. Les complications obstétricales Le chiffre de mortalité maternelle lors de la grossesse le moins faux se situe aux alentours de 11,5 %, en rapport avec une rupture utérine, une rupture artérielle pendant le travail, pendant les efforts d’expulsion ou pendant le post-partum tardif. Il convient donc de discuter du mode d’accouchement et d’anesthésie, et de prévoir une structure permettant une réanimation lourde ainsi qu’une surveillance prolongée. 3. Les complications digestives Les complications digestives sont essentiellement des ruptures spontanées du colon sigmoïde traitées initialement par la confection d’une colostomie et parfois par colectomie totale avec ou sans anastomose iléo-anale en cas de récidive. Reste que, dans tous les cas, une complication sigmoïdienne aiguë chez un sujet jeune doit attirer l’attention du médecin. La survenue de complications vasculaires est presque toujours spontanée, souvent asymptomatique, et peut prendre la forme particulièrement fourbe de « lipothymies répétées ». Le type de lésions peut être également indicateur de la maladie ; il peut s’agir d’anévrysmes disséquants, de dissections, de ruptures artérielles. En terme de topographies des lésions, il s’agit dans ce cas essentiellement d’artères de moyen calibre mais aussi plus rarement de l’aorte ascendante. Il convient enfin de prendre en compte le mode évolutif de ces complications vasculaires. J’ai constaté par moi-même que les troncs digestifs ont davantage tendance à se rompre que les vaisseaux iliaques d’évolution plus volontiers chronique. Je tiens aussi à insister sur le fait qu’un abdomen aigu au cours du syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire peut correspondre aussi bien à une rupture colique qu’à une complication vasculaire intra-abdominale. Il convient donc impérativement de réaliser un angioscanner thoraco-abdomino-pelvien en urgence. Malheureusement dans de tels cas, les patients ne sont pas toujours crus. II. Le diagnostic Une fois que ces éléments de suspicion ont été colligés, comment étayer le diagnostic de syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire ? Quels autres arguments se donner ? Cela passe par l’étude du morphotype de la face et des extrémités : on constate volontiers une fragilité tissulaire superficielle, une hyperlaxité articulaire distale très discrète et une hyperélasticité cutanée minime ou absente. Des yeux globuleux, des lèvres fines et peu ourlées constituent des signes supplémentaires. De plus, la peau peut être fine et transparente, particulièrement sur le décolleté. Les extrémités ont parfois un aspect prématurément vieilli appelé acrogérie. La conférence de consensus organisée à Villefranche-sur-Mer en 1997 a permis de définir un certain nombre de critères majeurs et mineurs de diagnostic du syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire. 1. Les critères « majeurs » Les critères dits « majeurs » sont une peau fine et d’aspect translucide, rupture ou une fragilité artérielle, digestive ou utérine, des ecchymoses extensives ainsi qu’un morphotype facial caractéristique. 2. Les critères « mineurs » Les critères dits « mineurs » sont l’acrogérie, l’hyperlaxité des petites articulations, la rupture tendineuse ou musculaire, la présence d’un pied-bot en varus équin, de varices de développement précoce, d’une fistule artério-veineuse carotido-caverneuse, d’un pneumothorax ou hémopneumothorax, d’une rétraction gingivale, et de cas de syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire dans la famille ou la mort subite inexpliquée chez un parent proche. Ces critères n’ont pas fait l’objet d’une validation formelle, mais peuvent aider au diagnostic. On considère qu’en cas de présence de deux critères majeurs chez un patient, il est justifié de proposer au patient un test génétique. Mais le seul élément permettant un diagnostic de certitude est la mise en évidence d’une mutation du gène COL3A1. La méthode utilisée est le séquençage du cDNA après une biopsie cutanée, du gDNA ou la recherche de grand réarrangements par dHPLC, ce qui peut prendre de trois à six mois. De nouvelles méthodes, plus rapides et moins onéreuses, sont actuellement en cours de développement à l’Hôpital Européen Georges Pompidou. Faut-il faire un bilan lésionnel à ces patients ? Jusqu’ici, l’attitude des médecins envers ces derniers était assez fataliste, compte tenu de la gravité de la maladie. Mais les courbes de survie réalisées récemment démontrent l’utilité d’un tel bilan lésionnel et plaident en faveur du dépistage et d’un traitement actif de ces patients. III. La prise en charge La prise en charge de ce syndrome est multidisciplinaire, et réalisée par une équipe expérimentée composée de différents spécialistes ; elle comprend notamment la prévention, l’instauration immédiate d’un suivi psychologique, le traitement médicamenteux, le conseil génétique et la prise en charge des complications. 1. La prévention La prévention consiste, pendant la période diagnostique, en un dialogue avec le patient et le médecin traitant, et en la mise en œuvre de mesures prophylactiques qui doivent être expliquées au patient et lui être remises sous forme écrite ainsi que les numéros d’urgence et de l’équipe référente. L’ensemble de ces mesures sont disponibles sur le site web du Centre de Référence (http://www.maladiesvasculairesrares.com). Plus de gestes que l’on ne croit peuvent être réalisés dès lors qu’il existe une discussion sur les indications et les méthodes entre les médecins. 2. Le suivi psychologique La prise en charge psychologique doit être immédiate, car cette maladie rare et méconnue amène toujours une longue errance diagnostique initiale, prolongée, douloureuse, et même parfois délétère. Le pronostic incertain, la problématique de la transmission et le risque vital lié à la grossesse sont autant de facteurs d’angoisse supplémentaires. 3. Le traitement médicamenteux Il est important de traiter la constipation, de contrôler la pression artérielle. L’étude B-BEST teste actuellement l’effet préventif d’un ?-bloquant dans le syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire. Elle est dirigée par le Pr Pierre Boutouyrie à l’HEGP. Elle est la seule étude clinique à l’échelon mondial entreprise dans cette pathologie. Le traitement endovasculaire n’est pas une panacée. 4. La chirurgie Enfin, la chirurgie est le dernier recours. IV. Les perspectives Certaines perspectives de diagnostic sont intéressantes ; les perspectives moléculaires sont celles du diagnostic par des puces de re-séquençage, qui permettra un diagnostic plus rapide, plus fiable et moins onéreux. D’autres études sont en cours d’élaboration, notamment une étude sur les complications obstétricales et gynécologiques, une étude s’étant donné pour but de déterminer le pourquoi de la survenue en cascade des complications. Une autre étude porte sur les conséquences de la dépression et de l’anxiété dans le syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire. Enfin, une dernière étude portant sur 80 patients étudie les corrélations entre phénotype et génotype en essayant de définir de nouveaux critères de diagnostic afin de les rendre plus pertinents. Par ailleurs, des référentiels sont réalisés actuellement en collaboration avec l’HAS (Haute Autorité de Santé), ainsi qu’un protocole de soin élaboré avec la CNAM, ainsi qu’une carte de patient éditée par le ministère de la Santé. V. Conclusion Tout d’abord, il faut croire ses patients. Il faut aussi savoir tiquer lorsque l’on se trouve confronté à certaines complications imprévues. Il faut alors reprendre l’histoire de la famille du patient et en relire les évènements à la lumière de ce possible diagnostic. Enfin, il est indispensable de référer le patient auprès des centres ad hoc afin que le diagnostic puisse être posé. Henri PLAUCHU Je crois que le tableau final sensibilisant les médecins aux situations nouvelles faisant apparaître des signes d’appel est important, parce que c’est une façon de réaliser un diagnostic plus précoce. Il faut aussi souligner que, même face à une maladie qui paraît désarmante, il y a toujours un certain nombre de choses à tenter. Alain DUCARDONNET Je vais maintenant passer la parole à la salle. Docteur MAAREK, cardiologue, Paris Je souhaite savoir ce que vous proposez dans le cas d’une suspicion clinique : devons-nous nous adresser au docteur Perdu, demander un examen génétique, et, si oui, dans quel laboratoire ? Que devons-nous faire, en pratique ? Jérôme PERDU Les Centres de Références ont justement été créés pour prendre en charge les patients au plan diagnostic tant clinique que moléculaire et au plan thérapeutique. Cela n’aurait pas grand sens que chaque praticien « bricole » dans son coin. De plus la réalisation d’un test génétique répond à certaines obligations légales qu’il n’est pas possible de diffuser dans la communauté médicale dans son ensemble. Pour répondre franchement à votre question, oui adressez moi les patients que vous suspectez de cette pathologie. Henri PLAUCHU Je souhaite ajouter que certains centres de compétences travaillent en réseau avec certains centres de référence. Les centres de référence possèdent de plus une importante expérience accumulée. Guillaume JONDEAU (Consultation Syndrome de Marfan, Service de cardiologie, Hôpital Bichat, Paris) J’ajoute que ce type de patients est assez rare, et nécessite de ce fait une prise en charge spécialisée. Je me pose également une question sur le bêta-bloquant vasodilatateur que vous préconisez, à propos de la tolérance des patients vis-à-vis de ce bêta-bloquant. Jérôme PERDU La tolérance des patients est extrêmement bonne, c’est-à-dire qu’en augmentant progressivement la dose jusqu’à deux fois 200 milligrammes de Celectol, la pression artérielle ne varie pas. Guillaume JONDEAU Ma seconde question concerne les stents qui sont posés sur des artères fragiles. Les résultats de cette pratique dans le traitement de la maladie de Marfan ne sont pas bons, et nous avons d’ailleurs décidé d’abandonner le procédé. Je suis donc très étonné que vous l’employiez dans le traitement du syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire. Jérôme PERDU Nous recourrons le moins possible à cette pratique, qui avait pourtant été accueillie avec enthousiasme. Je pense, mais je n’ai pas de données pour l’affirmer, que les résultats obtenus par l’utilisation des stents ne sont pas meilleurs dans le traitement du syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire que dans le traitement de la maladie de Marfan. Docteur HERVE (Centre de référence des maladies rares du cerveau et de l’œil, hôpital Lariboisière, Paris) Je m’interroge sur votre recommandation du traitement anticoagulant et sur les risques qu’il fait courir aux patients atteints du syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire. Jérôme PERDU En réalité, ce traitement n’entraîne pas d’accroissement du risque pour les patients qui le suivent. Mais il convient de procéder à ce traitement avec une grande prudence, et de le faire précéder d’un angioscanner thoraco-abdomino-pelvien. Docteur NOGUEZ (Radiologue, Le Havre) Existe t-il un protocole spécial pour les angioscanners thoraco-abdomino-pelviens ? Jérôme PERDU Il existe effectivement un protocole spécifique, mais je serais bien en peine de vous en indiquer les détails aujourd’hui. Nous cherchons essentiellement à optimiser la synchronisation entre l’injection et le départ de l’hélice en minimisant la pression d’injection. Les radiologues de l’hôpital Georges Pompidou ont élaboré le protocole le mieux à même réduire les risques de ruptures veineuses. Monsieur BODET (Médecin, Lyon) Je remarque que de nombreux patients ne savent ni comment ni où se renseigner. Comme l’a rappelé un orateur, beaucoup cherchent à s’informer sur leur maladie en surfant sur Internet, où circulent bon nombre d’âneries. Comment trouver, sur le Net, les bons renseignements concernant cette pathologie ? Jérôme PERDU C’est une question très intéressante. Les bons renseignements sont effectivement difficiles à trouver, mais il existe toutefois le site Internet du Centre de référence que nous avons développé (www.maladiesvasculairesrares.com & contact@maladiesvasculairesrares.com). Cependant le dialogue entre le patient et son médecin demeure la meilleure solution, car beaucoup des renseignements trouvés sur le net sont faux. Madame GELY Je suis moi-même atteinte du syndrome de Marfan. Il me semble que de nombreux renseignements de bonne qualité peuvent être trouvés sur la base Orphanet. Une maladie ectasiante : Marfan Professeur Guillaume JONDEAU Centre de Référence du Syndrome de Marfan, Service de cardiologie, Hôpital Bichat, Paris I. Description du syndrome de Marfan Comme nous vous l’avons indiqué, le syndrome de Marfan est très généralement en rapport avec une anomalie de la fibrilline, qui est une protéine de la matrice extra-cellulaire et qui a pour propriété de faire en sorte que les fibres d’élastine s’arrangent bien et se structurent dans la matrice extra-cellulaire. Dans le cas d’un syndrome de Marfan, la fibrilline étant anormale, des fibres d’élastine vont être rompues, un signal va être donné aux cellules musculaires lisses selon lequel la matrice extra-cellulaire est anormale ; ce signal va entraîner de la part de la cellule musculaire lisse la libération d’un certain nombre d’enzymes, les métalloprotéases, qui vont donc dégrader les protéines dans la matrice extra-cellulaire et fragiliser la paroi artérielle. Un second mécanisme est apparu plus récemment. Il est lié au TGF bêta, qui est une molécule dont le rôle est de réguler le métabolisme dans la matrice extra-cellulaire. Ce TGF bêta est une molécule très puissante et qui, de façon physiologique, est complètement isolée du milieu extérieur pour ne pas pouvoir agir. Nous pensons aujourd’hui que les anomalies de la fibrilline entraînent des déficiences de liaison et libèrent le TGF bêta, ce qui pourrait expliquer son activité anormale. II. Le diagnostic Comment est diagnostiquée cette pathologie ? La fibrilline, anormale dans la plupart des cas, étant présente un peu partout, il est possible de trouver des anomalies ou des signes de la maladie dans différents systèmes. Les derniers critères de diagnostic ont été établis en 1996. D’autres, issus de réunions organisées en 2006, ne sont pas encore finalisés. 1. Les critères génétiques Le premier argument est génétique : un parent direct atteint d’un syndrome de Marfan ou un lien avec une anomalie de la fibrilline de type 1 identifiée grâce à une étude de liaison ou parce que l’on connaît la mutation en cause. 2. Les critères cardio-vasculaires Le deuxième système de détection est d’ordre cardio-vasculaire : certains signes sont dits « majeurs », comme la dissection ou la dilatation de l’aorte ascendante. Autre signe, la dilatation ou la dissection de l’aorte descendante ou thoracique car, la fibrilline étant présente dans toute la paroi aortique, le problème n’est pas simplement réglé par le remplacement de la partie initiale de l’aorte. Celle-ci est entièrement fragilisée. 3. Les critères oculaires Le troisième système est d’ordre oculaire et passe donc par un examen ophtalmologique. Le signe majeur est alors l’ectopie du cristallin, d’autres signes mineurs étant la cornée plate, l’augmentation de la longueur axiale impliquant une myopie généralement forte, et une diminution de la capacité à dilater la pupille qui peut gêner la mise en évidence de l’ectopie du cristallin, qui justifie une certaine ténacité de la part de l’ophtalmologue. 4. Les critères squelettiques D’un point de vue squelettique, il existe également un certain nombre de stigmates, parmi lesquels la déformation thoracique, avec le sternum qui pointe en avant, ou qui, au contraire, est « en creux ». Une grande ouverture sur taille est également un signe important, de même qu’une forte scoliose, des pieds plats…. Ces signes sont plus modérés mais permettent de renforcer un diagnostic. 5. Le pneumothorax Le pneumothorax fait également partie des signes classiquement associés au syndrome de Marfan ; on l’a également vu dans la pathologie précédente. Il peut être mis en évidence au moyen d’un scanner, le cas échéant. L’élargissement du canal rachidien, pouvant également être mis en évidence au moyen d’un scanner ou d’une IRM, et qui est généralement asymptomatique, est un autre signe. 6. Des critères cutanés Enfin, sur le plan cutané, des vergetures ou des hernies récidivantes, c’est-à-dire des signes de fragilité des tissus de soutien, constituent des signes importants eux aussi. Comme vous pouvez le constater, ces critères sont essentiellement des critères cliniques ; ce sont aussi des critères compliqués. Pour faire le diagnostic, il faut donc réunir plusieurs spécialistes : d’où l’importance de consultations multidisciplinaires. Cette difficulté de diagnostic est illustrée par le cas d’une jeune fille de 13 ans, Gabrielle, dit « cas Princeps », décrit par Antoine Marfan : la jeune fille ne répondait pas aux critères cités plus haut, et elle est finalement morte d’une tuberculose sans avoir souffert de problèmes cardiaques. Le diagnostic est également très difficile à poser sur un plan génétique. Toute anomalie de la fibrilline ne correspond pas forcément à un syndrome de Marfan. Il est possible de citer quelques exemples de diagnostics supposés : Paganini, mort à 50 ans après la carrière que vous connaissez, Serge Rachmaninov, dont les compositions sont réputées être cauchemardesques pour les pianistes, ou encore Abraham Lincoln. Des signes physiques du syndrome de Marfan peuvent être par exemple le petit doigt et le pouce capables de superposer une autre phalange, des membres longs et une grande envergure, des pieds plats… III. L’utilité du diagnostic L’utilité du diagnostic est à mon sens démontrée par la diminution de la mortalité des personnes atteintes par le syndrome de Marfan et par un allongement très conséquent de leur espérance de vie, le plus important de toutes les maladies cardio-vasculaires, grâce à la prise en charge des patients. Ce gain s’explique par la mise en pratique de mesures préventives, notamment contre le risque de dissection de la paroi aortique, qui est le principal facteur de mortalité. La chirurgie a constitué la première révolution dans ce domaine en permettant le remplacement de la partie initiale de l’aorte, la plus fragile, a permis de lutter efficacement contre le risque de dissection ; toute la difficulté consistant à proposer la chirurgie au moment opportun plutôt qu’en urgence ou en extrême urgence. La surveillance de l’aorte constitue donc la clé du problème. Elle se fait par une mesure de la dilatation, généralement surveillée par échographie. On a recours, pendant la surveillance aortique à un traitement à base de bêta-bloquants, dont l’efficacité a été prouvée. Il convient également, je le précise, d’éviter les sports violents pendant le traitement. Le Losartan pourrait également être bientôt introduit comme traitement du syndrome de Marfan. Les premières données, issues de tests effectués sur des souris, semblent en démontrer la grande efficacité. L’action du Losartan consiste en une diminution des effets du TGF-Beta. Il semble donc bien que ce traitement soit une solution d’avenir mais il convient tout d’abord d’attendre les conclusions des études en cours. Aujourd’hui, le message le plus important concernant le syndrome de Marfan est le suivant : l’importance de l’enquête familiale. Une étude a été réalisée sur le délai entre l’apparition des premiers symptômes et le diagnostic définitif du syndrome ; chez un tiers des patients, ce délai dépasse les dix années. Ce délai correspond largement à une « errance médicale » fréquente, mais il faut préciser que le délai entre les premiers symptômes et la première consultation est alors de trois ans ; il nous est possible d’agir sur ce paramètre grâce à la recherche, par enquête familiale, de personnes éventuellement atteintes par le syndrome de Marfan : 80 % des cas sont en effet d’origine familiale. J’ajoute que des pneumothorax peuvent également constituer une cause de douleurs thoraciques, et qu’un scanner peut être utile pour mettre en évidence un pneumothorax quoique cela ne soit généralement pas nécessaire. La troisième urgence est d’ordre ophtalmologique ; une déchirure rétinienne peut se compliquer et se traduire par une amputation du champ visuel ou une baisse de l’acuité visuelle ; un suivi régulier peut permettre d’opérer les patients avant que le cristallin ne soit complètement luxé. L’urgence doit donc être prévenue par un diagnostic précoce, pour lequel l’enquête familiale constitue un bon facteur de progrès. Sur le plan cardiologique, la surveillance échographique, la proscription des sports violents et le traitement aux bêta-bloquants pour tous les patients dès lors que le diagnostic est porté et un suivi ophtalmologique sont des éléments indispensables au suivi des patients atteints du syndrome de Marfan. Le moindre doute doit amener, sans hésitation, à une consultation. Henri PLAUCHU Il est effectivement indispensable d’insister sur ce fait : diagnostiquer tôt permet d’envisager une prévention et un traitement dont l’efficacité est très encourageante. Monsieur MORIN (Haute autorité de santé (H.A.S.)) Je vais être prochainement chargé au sein de la H.A.S. de l’élaboration du Plan national de diagnostic et de soin (P.N.D.S.) sur la maladie de Marfan. Je profite donc de cette occasion pour m’identifier et pour demander aux associations de patients et à toutes les personnes intéressées par ce syndrome de venir me voir afin que nous puissions nous organiser. Je m’interroge sur la question de la transmission familiale : se fait-elle par le père, par la mère ou par les deux parents ? Guillaume JONDEAU Le syndrome peut être transmis indifféremment par les deux parents. J’ajoute que le risque de transmission est de l’ordre de 1 sur 2. Jacques BERNARD (Président de Maladies Rares Info-Service et membre fondateur de l’Alliance Maladies Rares) J’ai été impressionné par les chiffres cités par le professeur Jondeau à propos des délais de diagnostic de la maladie de Marfan, et qui se retrouvent pour pratiquement toutes les maladies rares. Comment se passe la prise en charge ? Pouvez-vous nous détailler l’évolution de la courbe de survie des patients atteints du Marfan ? Guillaume JONDEAU Je dois tout d’abord préciser que la première courbe de survie à avoir été établie, qui montrait une mortalité de 50 % chez les hommes avant leur quarantième année, a été établie avant que la chirurgie cardiaque ne soit développée. Il n’était donc alors pas possible de prévenir la dissection et la dilatation de l’aorte par la chirurgie. L’espérance de vie a donc gagné, depuis, une trentaine d’années. La prise en charge doit être essentiellement cardiologique ; un diagnostic doit être porté avec un bilan complet dressé dès que possible ; il faut également procéder à une échographie par an afin de surveiller le diamètre de l’aorte. Il faut également, je le répète, éviter les sports violents et tous les à-coups tensionnels en général et recourir à un bêta-bloquant. En surveillant les patients de manière régulière, il est possible de décider à temps d’un remplacement de l’aorte ascendante et d’éviter la dissection, et donc la mortalité. Docteur RIDAN (Cardiologue ) Le Professeur Jondeau nous a conseillé d’entreprendre une enquête familiale, pertinente dans 80 % des cas ; cette enquête doit-elle aller jusqu’à un test génétique ? Les 20 % restants concernant des cas de néo-mutations, quels peuvent être les apports d’une enquête familiale ? Guillaume JONDEAU Comme je l’ai dit, dans la maladie de Marfan, le gène en cause est, dans 80 % des cas, la fibrilline de type 1. Chaque nouvelle famille amène à rechercher de nouvelles mutations. Si aucun des parents de la personne testée n’est atteint, cela signifie bien que la mutation est apparue pour la première fois chez la personne testée. C’est là ce que l’on entend par néo-mutation. Mais chez les descendants de cette personne, la maladie sera transmise de façon familiale classique. Madame GELY Je suis moi-même atteinte du syndrome de Marfan. D’ici combien de temps pouvons-nous espérer bénéficier du Losartan ? Guillaume JONDEAU Je rappelle que le Losartan est déjà utilisé dans le cadre d’autres pathologies, telle que l’hypertension artérielle et l’insuffisance cardiaque. Mais il n’a pas été testé de façon formelle contre le syndrome de Marfan. Le programme actuellement développé sera lancé dès que l’administration nous en aura donné la possibilité. Nous espèrerons commencer cette étude à partir du mois de septembre 2007 ; je précise qu’elle inclut les enfants dès l’âge de 10 ans. Mais il n’est pas souhaitable d’utiliser ce médicament avant de disposer des conclusions de l’étude. Il est en effet arrivé, y compris avec cette molécule, que des bénéfices démontrés dans des modèles animaux, ne soient pas retrouvés chez les hommes, et même qu’elle comporte des effets délétères, tels qu’un effet hypotenseur ou différents effets secondaires. Françoise ANTONINI (Membre de l’Alliance Maladies Rares) Je souhaite savoir si une surveillance particulière doit être mise en place en cas de grossesse. Guillaume JONDEAU Tout à fait. En cas de grossesse, il existe un risque supplémentaire de complications aortiques. Le risque « habituel » se voit en effet multiplié par 5 ou 6. Ce risque de dissection aortique est rendu plus important en cas de dilatation aortique plus importante, ce qui est le cas de cette population en général et des femmes enceintes en particulier. Mais nous disposons de peu d’études relatives à cette question. Celles qui existent ne portaient d’ailleurs que sur de très faibles effectifs. Une maladie fistulisante : Rendu-Osler Docteur Sophie DUPUIS-GIROD (Praticien hospitalier, Service de Génétique du Professeur Henri Plauchu, Centre de Référence de la maladie de Rendu-Osler, Hospices civils, Lyon) Je souhaite tout d’abord remercier tous les intervenants et organisateurs du présent colloque. I. Description de la maladie de Rendu-Osler La maladie de Rendu-Osler est une maladie génétique, de transmission autosomique dominante et d’expression vasculaire. Trois gènes responsables sont aujourd’hui connus – endogline, ALK1, qui expliquent à eux deux plus de 80 % des cas de maladie de Rendu-Osler, et SMAD4 (plus rarement) - qui interviennent sur la voie de signalisation du Transforming Growth Factor (TGF bêta), acteur de l’angiogenèse et de l’organisation de la matrice extra-cellulaire. D’autres gènes sûrement impliqués sont en cours d’étude (HHT3 et HHT4). II. Le diagnostic Le diagnostic de maladie de Rendu-Osler repose sur les trois critères de Curaçao. 1. Les épistaxis (saignements de nez) Spontanées, variables par leur âge d’apparition et leur sévérité, elles peuvent bénéficier de traitements locaux, ou chirurgicaux, au laser. Les anémies, parfois sévères, qu’elles entraînent imposent des traitements au fer ou des transfusions, dans l’attente du résultat d’essais thérapeutiques en cours (acide tranexamique, thalidomide…). 2. Les télangiectasies cutanéo-muqueuses Lenticulaires, de localisations caractéristiques - lèvres, extrémités des doigts, langue, palais et conjonctives – elles peuvent faire l’objet d’une prise en charge ORL ou dermatologique, au laser. 3. Le caractère familial Enfin, le troisième critère de Curaçao est le caractère familial de ces deux symptômes. III. Les complications La maladie de Rendu-Osler est responsable de complications, essentiellement fistulisantes mais aussi infectieuses. Les fistules artério-veineuses pulmonaires constituent une des complications les plus fréquentes. Leur diagnostic est posé grâce essentiellement à l’imagerie : échocardiographie de contraste, scanner… Il est indispensable de les dépister, même en l’absence de signe clinique, car elles se compliquent elles-mêmes d’accidents très souvent trompeurs, parfois révélateurs et graves : accidents vasculaires ou abcès cérébraux. Leur traitement, autrefois chirurgical, repose aujourd’hui sur l’embolisation avec des ballonnets ou des coils (spires métalliques) et sur l’antibioprophylaxie. Les fistules hépatiques, présentes chez 30 à 60 % des patients, sont souvent asymptomatiques. Il est pourtant capital de les dépister car elles contre-indiquent la biopsie qui pourrait être proposée devant une image trompeuse de nodule. Elles sont responsables d’une symptomatologie variable, de l’hépatomégalie sensible à l’hypertension portale ou à l’insuffisance cardiaque. Le traitement en est délicat : l’embolisation est, en effet, après avoir été quasiment abandonnée, aujourd’hui rediscutée, et le seul traitement pour les formes très sévères est la transplantation hépatique. Les fistules cérébrales et médullaires sont beaucoup moins fréquentes. Elles signifient le risque de rupture hémorragique, de sombre pronostic. Pourtant, l’attitude face au dépistage est plus partagée. Le bénéfice pour le patient n’est, en effet, pas systématique. Selon leurs caractéristiques, elles relèvent de la chirurgie, de l’embolisation ou de l’abstention thérapeutique. Les complications infectieuses sont essentiellement des abcès cérébraux à germes anaérobies multiples au décours de soins dentaires ou des infections extra-cérébrales (septicémies, arthrites, ostéomyélites à staphylocoque doré) après manipulations nasales pour épistaxis Les enfants constituent un cas particulier. Certains enfants porteurs de la maladie de Rendu-Osler entrent en effet précocement dans la maladie, à la suite d’une complication inaugurale, pulmonaire ou neurologique. Ces situations imposent la question du dépistage précoce. Il n’y a pas aujourd’hui de consensus, entre une attitude radicale qui encourage, comme aux Etats-Unis, une imagerie très précoce et une attitude française, plus nuancée. IV. Conclusion Je souhaite conclure mon propos par l’importance de l’information. En effet, dépister pour prendre en charge avant la survenue des complications est essentiel. C’est dire l’importance d’une structure associative comme l’A.M.R.O., partenaire et relais, que je veux tout particulièrement remercier aujourd’hui, ainsi que d’un réseau de professionnels comme celui constitué autour du centre de référence des Hospices civils de Lyon, sans oublier la Fondation Groupama pour la santé, qui joue un rôle très actif dans l’information et la sensibilisation. Henri PLAUCHU Je veux souligner deux traits d’union présents entre ces trois maladies. Tout d’abord, vous aurez remarqué le rôle du TGF bêta dans la maladie de Marfan et dans la maladie de Rendu-Osler. Certaines des relations pathogéniques sur lesquelles nous avons travaillé se sont donc révélées assez voisines. Ainsi, lors d’un dépistage de fistule pulmonaire chez un patient lyonnais atteint de la maladie de Rendu-Osler, nous avons eu la surprise de découvrir un anévrysme de l’aorte de façon fortuite alors même que nous venions d’apprendre que l’un de ses cousins germains avait été opéré d’une dilatation de l’aorte, comme dans le Marfan, quelques mois plus tôt dans le même hôpital. Ceci souligne bien l’importance de l’information et des enquêtes familiales, mais aussi du dialogue multidisciplinaire entre collègues. Je souhaite citer un deuxième trait d’union, qui répond bien à la question précédemment soulevée par le responsable de l’Alliance Maladies Rares présent dans la salle : la précocité du diagnostic suppose une information de bonne qualité. En effet, on ne peut exiger des médecins généralistes qu’ils connaissent chacune des 8 000 maladies génétiques identifiées. J’ai ainsi travaillé sur le cas d’une famille dont la mère était morte à l’issue de sa troisième grossesse et dont le fils aîné était décédé à 14 ans. Les deux autopsies avaient révélé un saignement intra-thoracique et nous nous étions orientés vers une possible maladie de Marfan. Si le cardiologue qui suivait l’une des filles de cette famille ne m’avait pas téléphoné pour me faire part d’une opération subie en urgence à la suite de deux ruptures intestinales, nous n’aurions pu identifier la maladie dont elle souffrait réellement, celle d’une maladie d’Elhers-Danlos vasculaire. Docteur MEDDAOUI (Pneumologue hospitalier) Dans le cas du dépistage d’un patient nouvellement connu, nous procédons à des tests par imagerie. Si l’imagerie s’avère normale, existe-t-il une périodicité pour le contrôle ? Concernant sa famille, si aucun symptôme n’est décelé, doit-on tout de même procéder à des dépistages par imagerie ? Ma deuxième question concerne les malformations artério-veineuses pulmonaires décelées chez des patients ne présentant aucun symptôme. Quel mode d’action vous conseillez-nous dans ce cas ? Sophie DUPUIS-GIROD Quand il n’y a pas de lésion ou de fistule pulmonaire décelée lors du diagnostic après le premier dépistage, nous préconisons une surveillance avec nouveau dépistage tous les cinq ans. Dans le cas des fistules hépatiques, nous conseillons une surveillance échographique. En revanche, pour les lésions cérébrales et spinales, nous pensons qu’elles sont congénitales mais qu’elles se révèlent à des âges variables. A ce jour, on ne nous a rapporté aucun cas d’apparition de malformation vasculaire cérébrale ou spinale à l’âge adulte, chez un patient ayant par exemple subi une IRM cérébrale normale à l’âge de 20 ans. Quand les examens de dépistage ont été faits sur le plan cérébral, ils ne sont donc plus répétés par la suite, sauf symptomatologie particulière. Quant à votre seconde question sur les malformations artério-veineuses pulmonaires isolées, dans la mesure où la pénétrance n’est complète qu’à partir de l’âge de 50 ans, et que les signes peuvent apparaître avec l’âge, le diagnostic isolé d’une fistule pulmonaire n’exclut pas le diagnostic de maladie de Rendu-Osler. L’interrogatoire sur les antécédents familiaux est donc indispensable, et la recherche génétique doit être réalisée. Reste le problème du dépistage chez l’enfant dont l’un des parents a une mutation isolée, qui ne fait pas encore l’objet d’un consensus clair. Il est clair que, dans certaines familles, les parents sont très demandeurs d’un dépistage génétique précoce, mais qui n’est en réalité pas urgent : l’examen clinique prime. En revanche, les examens de dépistage du poumon et neurologiques ont un intérêt dans le cas d’un enfant. L’étude génétique n’est donc pas systématique. Henri PLAUCHU L’autre question posée était de savoir ce qu’il convient de faire vis-à-vis du reste de la famille quand une forme pulmonaire est dépistée chez un patient. Il est démontré que la manifestation de la fistule pulmonaire est une caractéristique en relation avec une mutation, et que, donc, les membres de la famille ont un risque particulièrement élevé de voir la même fistule se manifester chez eux. La procédure pertinente ne passe donc pas par un examen systématique pulmonaire des autres sujets de la famille mais par la recherche du diagnostic pour ensuite proposer le dépistage pulmonaire chez les autres sujets ayant des signes de la maladie de Rendu-Osler. Faute de signe, il est possible de procéder à la recherche de la mutation si elle a été trouvée chez le premier sujet de la famille. De la salle Je prends ici la parole en tant que patient. A ce titre, je veux insister sur la gêne sociale que représentent les épistaxis. Serait-il possible des les ralentir ? Par ailleurs, aura-t-on un jour un équivalent du losartan ? Henri PLAUCHU Nous recherchons une amélioration au problème des épistaxis par de « petites mesures ». Depuis trois ans, il a été montré que l’humidification des fosses navales évite les infections génératrices de saignements. En ce qui concerne la gêne sociale, nous avons travaillé en collaboration avec un ORL de Caen afin de lancer une enquête permettant de mesurer l’ampleur de cette gêne. Certains travaux ont été présentés à ce sujet lors de l’avant-dernier congrès international consacré à la maladie de Rendu-Osler, qui s’est d’ailleurs tenu à Lyon. Mais l’ampleur de ces saignements est tellement variable selon les cas qu’il est difficile de mettre au point un traitement global. Sur la question du losartan, je ne peux que me contenter de souscrire à ce qui a déjà été dit : les essais thérapeutiques doivent être menés à leur terme avant que des conclusions n’en soient tirées. Guillaume JONDEAU Je souhaite poser une question sur la répartition des fistules artério-veineuses dans les familles. Les fistules sont-elles localisées sur le même organe dans le cadre d’une même famille ? Sophie DUPUIS-GIROD Il y a une claire variabilité d’expression en ce domaine. Mais une corrélation est constatée, en revanche, pour le type de fistules. De la salle Je m’interroge sur le risque de l’artériographie dans le cas de la maladie de Rendu-Osler ; peut-on imaginer qu’il est augmenté, comme, par exemple, dans le cas d’une hémorragie cérébrale compatible avec une fistule et où l’angio-IRM ne permet pas de répondre à la question d’une lésion vasculaire sous-jacente ? Sophie DUPUIS-GIROD A ma connaissance, non. C’est-à-dire que les risques présents dans le cas du syndrome d’Ehlers-Danlos n’apparaissent alors pas. Beaucoup d’artériographies sont faites au niveau pulmonaire pour l’embolisation de toutes les fistules, de sorte que les patients font parfois l’objet de multiples angio-artériographies sans complication particulière du geste. De la salle Concernant le niveau de l’atteinte vasculaire dans la maladie de Rendu-Osler, nous avons vu lors de la présentation initiale que c’était bien le réseau capillaire qui était touché ; y a t-il une extension aux artères de moyen ou de petit calibre de cette atteinte ? Henri PLAUCHU Non, je ne pense pas qu’il y ait une telle extension en dehors des manifestations hépatiques où les dilatations capillaires du foie entraînent un hyper débit et une dilatation de l’artère hépatique. D’autre part, les lésions cutano-muqueuses semblent être l’objet d’une certaine fragilité, alors que, au niveau viscéral, on ne sait pas encore si l’on est en présence d’un mécanisme physiopathologique un peu différent, puisqu’il y a des fusions artério-veineuses avec disparition du capillaire, et que les radiologues embolisateurs sont toujours à l’aise et ne nous font pas part de complications quelconques. Il n’a pas non plus été constaté de diffusion. En revanche, les manifestations hépatiques s’accompagnent d’une dilatation de l’artère hépatique, mais dont on ne sait toujours pas si elle est la conséquence de l’hyper débit du foie qu’elle assume, ou si c’est au contraire le « point de départ ». A priori, des études en échographie devraient nous donner, à long terme, une réponse à cette question. Alain DUCARDONNET Je vais maintenant mettre un terme à cette première partie de la matinée. Il a beaucoup été question de centres de compétence, de centres de référence, bref d’organisations permettant de diagnostiquer au plus tôt les maladies. Je vais maintenant accueillir Monsieur Marc Brodin, Professeur de Santé Publique à la faculté de médecine de Bichat, mais qui est aussi Président du Comité National Consultatif de labellisation des Centres de Référence, afin qu’il nous décrive quelque peu l’organisation de ces centres, et comment ceux-ci peuvent contribuer à l’efficacité du diagnostic. Maladies rares et Centres de Référence Professeur Marc BRODIN (Professeur de Santé Publique, Faculté de médecine Denis Diderot, site Xavier Bichat,ParisVII Président du Comité National Consultatif de labellisation des Centres de Référence pour les maladies rares) Je vous remercie de votre accueil. Je signale que plusieurs des membres de ce Comité national consultatif sont présents ce matin parmi nous. C’est dans le cadre du Plan national Maladies rares que l’activité de labellisation a été créée. L’intention des promoteurs de ce programme est de partir de l’excellence médicale et scientifique présente en France. Cette démarche peut se comparer, dans le domaine économique, à la création des « Pôles économiques de compétitivité ». L’optique est donc très personnalisée. L’objectif est de rendre claires et visibles les filières de soin, et notamment aux yeux des non-initiés, c’est-à-dire les familles et les médecins non-spécialisés. Le projet consiste également en une volonté de labelliser, retenir et identifier les centres déterminants en termes de compétences cliniques, les laboratoires qui leurs sont associés, les plateaux techniques qui les entourent afin que leur expérience puisse être utile pour les autres espaces d’accueil en France, qu’ils puissent être les interlocuteurs de la Haute autorité de santé, de l’Afssaps …, de l’assurance maladie, afin de déterminer les référentiels et les références. Enfin, ils doivent pouvoir agir en têtes de réseaux, et donc être reconnus par leurs confrères et les autres équipes présentes sur le territoire national, voire même à l’étranger. Un appel d’offres a été lancé quatre années de suite. Ces appels d’offres invitent les équipes de recherche en pointe dans le domaine des maladies rares à faire part de leur intention de devenir centre de référence. I. Présentation de la commission de labellisation La commission que je préside est chargée de donner son avis sur le contenu des dossiers, tout en ayant au préalable vérifié le respect d’un cahier des charges administratif. Cette commission peut aussi porter un regard sur les moyens, sur les conséquences en termes d’aménagement du territoire : elle a pour intention d’organiser la production de référentiels pour ces maladies qui, certes sont rares, mais finissent par être extrêmement nombreuses par leur rassemblement. La commission de labellisation regroupe administrativement pas moins de 80 personnes, mais en pratique une trentaine de personnes siègent régulièrement et prennent des décisions; et une cinquantaine de personnes ont un rôle d’expertise. Quand les équipes de recherche se portent candidates, des experts choisis parmi ces 50 experts administratifs ou scientifiques donnent un premier avis sur les dossiers reçus. La commission de labellisation proprement dite de 30 personnes siège régulièrement pour statuer . Elle est composée de quatre sous-ensembles : experts scientifiques, représentants des associations de patients atteints de maladies rares, autorités habituelles du milieu hospitalier, et représentants des administrations des hôpitaux et de l’administration générale de la santé. Un dossier soumis à cette instance est étudié et analysé selon ces quatre points de vue. Il est parfois difficile pour un médecin de comprendre que des représentants d’associations de malades puissent avoir un point de vue différent du sien, mais la réciproque est également vraie. Je dirais que l’opinion des experts médicaux a dominé pendant les premières années de fonctionnement du Comité national consultatif, mais que le point de vue des associations a trouvé plus que sa place pendant ces deux dernières années. Sur le plan pratique, nous étudions environ 90 dossiers par an. La commission se réunit quelques jours par an pour voter sur ces dossiers ; chaque vote doit faire l’objet d’un consensus entre les sous ensembles que je viens de mentionner. L’objectif de la commission est aussi de contribuer à la diminution de l’errance diagnostique ; raccourcir le délai entre l’apparition des symptômes et la prise en main de l’affection, par la famille et la personne malade, en lien avec les associations spécialisées. La volonté de structurer l’offre ne concerne pas exclusivement le domaine médical mais aussi le domaine médico-social réparti sur le territoire. II. La procédure d’agrément 1. Les différentes étapes A réception d’un dossier de candidature s’ouvre une première étape de recevabilité administrative. On demande alors aux institutions administratives, notamment régionales, de vérifier que le développement d’un centre de référence sur leur territoire géographique rentre dans leur schéma d’organisation. Cet avis est indispensable. Des experts administratifs et médicaux seront ultérieurement appelés à se prononcer sur ce point. Les 30 membres siégeant régulièrement à la Commission nationale se réunissent alors et analysent les dossiers. 90 dossiers représentent environ 48 heures de travail en commun. Ceci fait, nous émettons nos propositions auprès du ministre de la Santé. Cet avis est suivi dans 90% des cas. 2. Les critères pris en compte par la Commission Le premier est le niveau d’activité. Les lieux identifiés doivent être plus souvent que d’autres confrontés aux maladies rares. Le deuxième point qui nous semble important concerne les relations avec les associations. J’ai été très impressionné, avec d’autres, de constater que les représentants des associations ont une remarquable connaissance du tissu associatif des maladies rares, ce qui permet un travail plus efficace. Nous essayons également de comprendre, à la lecture des dossiers de candidatures qui nous parviennent, quelle est l’organisation de la prise en charge prévue, et plus particulièrement l’organisation du travail pluridisciplinaire, de la prescription médicamenteuse, de la coordination régionale et inter-régionale, et du travail réalisé en relation avec les malades, les familles et les correspondants extérieurs. Le critère principal d’analyse des dossiers est l’implication dans des recherches. Nous consultons la bibliographie constituée par l’auteur du dossier, ainsi que les données épidémiologiques disponibles. Un effort important est accompli pour que les médecins non spécialisés et les familles parviennent à utiliser la base Orphanet, de 4 500 maladies génétiques, et à repérer les principales équipes de référence. 132 centres ont été labellisés à ce jour. La base mentionne les spécialisations de ces centres et leur répartition sur le territoire. Ce travail a été réalisé en collaboration avec les associations de malades. Cette année, nous avons porté une attention toute particulière à sélectionner des entités qui soient des références sur le plan chirurgical, mais aussi sur les questions de neurologie et de neuropsychiatrie. Nous avons pu ainsi combler des manques. Chaque nouvelle promotion annuelle représente 10 millions d’euros, renouvelés tous les ans ensuite. C’est dire que, à la fin de l’année 2007, ce sont pas moins de 75 millions d’euros qui auront été distribués du seul fait de la labellisation dans le cadre de ce plan Maladies rares. La répartition des 132 lieux référencés est directement liée à la répartition des équipes de recherche sur le territoire. La moitié d’entre eux sont en Ile-de-France, le reste est en province et la majorité dans le sud. Les équipes du nord sont d’abord impliquées dans la prise en charge des malades et des maladies, alors que les laboratoires de recherche ont pu se développer dans les autres régions de France. III. Les perspectives sont dans trois directions 1. Les démarches d’évaluation La première concerne les démarches d’évaluation, qui vont commencer maintenant. Les dossiers se préparent depuis deux ans ; c’est à partir du second semestre de 2007 qu’il sera demandé aux 34 premières équipes labellisées en 2004, de documenter les objectifs qu’elles s’étaient fixés en tant que centre de référence labellisé ; il s’agira de préciser comment s’est constitué un réseau, en quoi les centres sont moteur dans la réalisation des protocoles et recueillent des données épidémiologiques, etc. Cette phase d’auto évaluation a lieu trois ans après la labellisation ; elle sera suivie d’une évaluation externe organisée cinq ans après la labellisation initiale. L’Alliance Maladies Rares a d’ores et déjà entrepris un travail de collecte des avis des uns et des autres ; ceci donne une première idée de la situation actuelle. 2. Le maillage territorial Nous prenons à coeur la construction de cohérences entre l’activité des centres labellisés et la répartition de l’accès à des équipes spécialisées sur le territoire. Les centres labellisés sont invités à identifier dans chaque région, ou à tout le moins, dans chaque inter région pour les affections les plus rares, des correspondants qui s’engagent à appliquer les protocoles définis par les équipes de référence. Nous invitons les centres de compétence potentiellement concernés à faire acte de candidature. 3. L’harmonisation des dénominations des centres Après quatre années de travail, nous étudions comment harmoniser les dénominations des centres afin de rendre plus lisible, pour les familles, la recherche du centre le mieux habilité à traiter le cas quand elles sont atteintes. Grâce au docteur Ségolène Aymé, c’est la France qui préside le travail d’identification des centres de référence en Europe. La démarche de nombre de pays européens n’est pas exactement comparable à l’approche française, laquelle se fonde avant tout sur le degré d’expertise scientifique des centres de référence agréés. En guise d’appréciation du système français de labellisation des centres de référence, je dirais à ce stade que, dans 80 % des cas, les situations observées sont satisfaisantes. Les choses sont plus difficiles pour les 15 à 20 % de cas restants. Les difficultés proviennent de questions de financement. Certains directeurs d’établissements tracent les fonds alloués, et respectent strictement leur destination initialement prévue. D’autres préfèrent ralentir le processus afin de gérer une situation de trésorerie parfois délicate. Des évolutions surviennent dans l’implantation des équipes. Nous devons donc être attentifs aux « migrations » des centres et de leurs chercheurs. Il est même parfois arrivé que la labellisation perturbe un travail interprofessionnel « calme » et une harmonie interne au sein des centres. Mais globalement, ce système a permis aux maladies rares de sortir de l’ombre. C’est donc un programme fabuleux, qui a changé beaucoup au plan scientifique, mais aussi pour les associations en termes d’aménagement du territoire. Les aspects positifs dominent largement. Le travail d’évaluation en cours devrait permettre d’améliorer encore la situation. Jacques BERNARD et Françoise ANTONINI Professeur Brodin, vous avez dit, et le monde associatif des maladies rares ne peut que vous approuver, que ces dispositions représentent une avancée considérable. C’est tout à fait incontestable. Mais je souhaite toutefois vous faire part de la mésaventure survenue à une collègue qui s’est rendue récemment compte, à l’occasion d’une rencontre avec des médecins de province - cette réunion se tenait dans le cadre de la formation continue des médecins - qu’aucun d’entre eux ne connaissait l’existence du plan national. Or l’information des médecins généralistes est un élément majeur d’une politique de réduction des délais de diagnostic. Marc BRODIN Il existe effectivement une grande différence entre, d’une part, les médecins qui travaillent en milieu spécialisé et connaissent l’existence des grands programmes thématiques nationaux, et, d’autre part, les médecins traitants de première ligne qui, au cours de leur carrière, ne vont être confrontés que deux ou trois fois à ce type de maladies parmi les familles dont ils s’occupent. Il est déjà remarquable que les médecins que vous évoquiez aient fait appel à une responsable associative des maladies rares pour organiser une séance de formation. Mais il est clair que beaucoup d’entre eux sont encore très mal informés. La fonction de médecin traitant coordinateur du parcours de soin requiert encore toute leur attention, de même, d’ailleurs, que les 30 maladies chroniques sources d’ALD. Mais cette question est très importante. Marc BRODIN Le processus de certification des établissements est construit avec la Haute autorité de santé, sur des bases analogues à ce qui est prévu pour les maladies rares. Mais les modalités d’évaluation du programme maladie rare a son autonomie propre ; ceci est d’autant plus important que, dans le cas de certaines maladies rares, le contexte dans lequel le coordinateur et l’équipe qui l’entoure travaillent est extrêmement déterminant. Le processus d’évaluation qui commence maintenant a bien été construit avec les intervenants de la Haute autorité de santé, sur des bases voisines de la procédure de certification, ou d’accréditation, habituelle. Ces questions concernent également les référentiels d’évaluation des pratiques professionnelles. Madame GELY Je trouve curieux qu’il revienne aux médecins traitants de demander les ALD alors que dans le cas des maladies rares, le processus passe par les centres de référence. Dès lors, pourquoi ne revient-il pas à ces derniers de demander les ALD pour les maladies rares ? Marc BRODIN Cette question est plus que pertinente. Le législateur a créé le rôle de médecin traitant. L’assurance maladie s’est efforcée, dans le cadre de cette loi, de créer un parcours de soins. Elle a donc essayé de mettre un médecin traitant en première ligne, et ce dernier suit une clientèle. Dans ce contexte, le médecin traitant est invité à suivre et prévenir une trentaine d’affections chroniques : diabète, hypertension… Le travail sur ces maladies se fait sur des bases définies par la Haute autorité de santé. Mais il est juste de souligner que le cas des maladies rares est très différent. Le protocole doit être suivi par des spécialistes des affections concernées. L’idée des centres de référence labellisés est donc de créer un « marquage » des équipes, de sorte que les responsables de la Haute autorité de santé sachent à qui s’adresser pour créer les protocoles de référence. Je constate que cette question s’est posée au moment où un parcours de soin a été imaginé par l’assurance maladie dans le cadre de négociations conventionnelles en vue de la mise en œuvre d’un choix relevant de la loi, celui du médecin traitant. Cette question n’est d’ailleurs pas définitivement tranchée, à mon sens. Tables rondes La prise en charge de la menace sur la vie (Marfan et Ehlers-Danlos vasculaire) Première table ronde Ont participé à la table ronde : Gisèle CULLERIER, Membre de l’Association Française du Syndrome de Marfan Aline FRON, Membre de l’Association Française des Syndromes d’Ehlers-Danlos Docteur Khadija LAHLOU-LAFORET, Psychiatre, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris Anne-Catherine PERRET-GENTIL, Psychologue. Alain DUCARDONNET Nos travaux vont maintenant être consacrés au traitement des patients. Notre première table ronde concerne la « prise en charge de la menace sur la vie ». Je vais donc demander aux trois participants de se présenter en nous expliquant leur présence parmi nous aujourd’hui. Anne-Catherine PERRET-GENTIL Je suis psychologue et j’ai travaillé au sein de la consultation Marfan à l’hôpital de Boulogne-Billancourt. Khadija LAHLOU-LAFORET Je suis psychiatre et je travaille avec le docteur Jérôme Perdu à l’hôpital européen Georges Pompidou, où nous nous occupons plus particulièrement du syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire. C’est du moins l’une de mes activités. Aline FRON Je suis atteinte du syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire, et membre de l’association qui lui est consacrée. Gisèle CULLERIER Je suis membre de l’association française du syndrome de Marfan, dont je suis atteinte. Mon parcours a été le suivant : le 20 mai 2003, j’ai senti comme un coup de couteau dans le dos au moment de me rendre à mon bureau. J’ai immédiatement cru qu’il s’agissait d’un problème de colonne et je me suis gorgée de diantalviques, et j’ai pris rendez-vous avec un kinésithérapeute. Arrivée sur mon lieu de travail, mes collègues ont remarqué que mon visage était devenu vert, et ont immédiatement appelé le SAMU. Une radiographie de la colonne vertébrale, des reins ainsi qu’un électrocardiogramme n’ont rien révélé, de sorte que les médecins ont mis mes malaises sur le compte du stress. Sous le coup de la morphine, je n’ai pas réagi. La consultation du kinésithérapeute n’a rien changé non plus. Pourtant, pendant les dix jours qui ont suivi, je me suis cru sur le point de mourir. Je me traînais lamentablement mais les médecins que j’appelais ne voyaient pas d’autre cause à mes ennuis qu’une forte fatigue. Puis, j’ai subitement pensé qu’une radiographie de mes poumons pourrait peut-être expliquer mes problèmes. J’y ai donc procédé dans un service d’urgence d’un hôpital, non sans avoir dû argumenter quelque peu. Cette radiographie a révélé un pneumothorax, ce qui a déclenché un vent de panique dans le service. On a ensuite procédé à un scanner de l’aorte ; un cardiologue m’a expliqué que ce scanner avait révélé une dissection aortique, terme que j’ignorais jusque là, et que j’étais atteinte du syndrome de Marfan. Henri PLAUCHU L’annonce étant couplée avec la découverte du diagnostic, dans une situation dramatique, on peut imaginer que cette annonce est vécue comme une libération : « Enfin, on sait de quoi je souffre et on va pouvoir agir ». Khadija LAHLOU-LAFORET L’effet émotionnel n’est pas le même selon que le diagnostic est émis dans l’urgence ou non. Dans l’urgence, l’effet de l’annonce s’ajoute à l’effet de découverte du danger. De plus, le suivi psychologique est rendu impossible par le contexte. Mais c’est une situation à laquelle on ne peut pas changer grand-chose. On ne peut qu’essayer d’en reparler ultérieurement. Dans une situation de diagnostic plus serein, nous conseillons en revanche une annonce de la maladie la plus progressive possible. Les patients ne sont pas tous prêts à recevoir l’intégralité de l’information en un seul bloc. Il importe en effet, pour réduire l’ampleur du traumatisme psychologique, que le patient puisse associer le diagnostic aux premières mesures préventives. Anne-Catherine PERRET-GENTIL Il est important de donner suffisamment d’informations aux patients pour que ceux-ci puissent continuer à se projeter dans l’avenir et à se raccrocher à de futures activités ; en un mot, à reconstruire l’après. Henri PLAUCHU Estimez-vous que la rapidité de l’annonce conditionne l’ampleur du traumatisme dont va ensuite souffrir le patient ? Gisèle CULLERIER Oui. Le contexte dans lequel se fait cette annonce est également très important. Si on l’apprend rapidement, immédiatement avant l’opération, et seule, comme je l’étais ce jour-là, cela peut être triplement traumatisant, quoique l’opération n’ait finalement pas eu lieu sur le champ comme cela était initialement prévu. Je me suis rendue dans un hôpital très spécialisé où l’on m’a endormie sans m’avoir opérée. Cela ressemblait à un cauchemar. Khadija LAHLOU-LAFORET L’annonce du diagnostic est un moment particulièrement angoissant, qui peut s’avérer traumatisant si l’on brûle les étapes. C’est pourquoi deux consultations psychologiques sont systématiquement organisées : l’une avant le test génétique, et l’autre après le résultat du test. Comme je le disais, l’information sur les risques liés à la maladie n’est psychologiquement acceptable que si elle s’accompagne d’une explication des mesures de prévention. Dans le cadre de la famille, le soutien du conjoint est nécessaire, notamment pour faire face à la question de « ce qu’il faut dire » aux enfants, qui est souvent au premier plan. Les risques liés à la grossesse peuvent être source de réactions émotionnelles très fortes. Le soutien psychologique est souvent nécessaire. Henri PLAUCHU Vous utilisez donc toute la progressivité possible. C’est une démarche que je comprends bien. Dans le cas de Madame Cullerier, voyez-vous des précautions à prendre pour rattraper l’effet de sidération du choc dont est victime le patient ? Khadija LAHLOU-LAFORET L’annonce d’un tel diagnostic reste de toute façon difficile, et l’on peut se retrouver dans des situations d’urgence qui ne permettent pas de prendre le temps idéalement nécessaire à cette procédure. Dans ces cas, nous demandons au patient de nous raconter a posteriori ce qu’il a vécu et ce qu’il a ressenti. C’est une démarche utile, bien qu’elle puisse paraître banale. Aline FRON Je suis moi-même atteinte du syndrome d’Ehlers-Danlos, qui a été décelé après un malaise cardio-respiratoire brutal survenu lors de mon premier accouchement. A posteriori, de nombreux points d’alerte sont identifiés : un père décédé prématurément d’un accident vasculaire cérébral, une sœur atteinte…Après le coma dans lequel j’ai été plongée au cours de l’intervention cardiaque, j’ai eu besoin de reprendre possession de moi, de mon corps et j’étais persuadée de savoir de quoi j’allais mourir. Ce n’est plus le cas. Je n’ai aucun reproche à faire aux médecins, qui ne peuvent pas tout savoir. Mon histoire, c’est l’histoire de la chance, celle d’être au bon endroit au bon moment. Mais elle est illustrative. Que l’on pose et me donne un diagnostic précis a été un soulagement, rapidement suivi par la prise de conscience de ce qu’il signifiait. Mais comprendre ce qui arrive permet de continuer à avancer. Ce n’est pas sans angoisse, bien sûr. D’autant que je ne sais pas très bien ce que signifie « soyez vigilants et attentifs ». A quel moment dois-je me dire « là, je suis en danger » ? Le message des médecins n’est pas assez clair. Si je veux être vigilante, je dois savoir. Mon histoire n’est pas que mon histoire. C’est aussi celle de mon entourage : celle de mon conjoint, à la fois protecteur et stimulant, à qui je renvoie mes propres craintes et qui m’envoie les siennes, avec qui je parle car il faut parler ; celle de mon fils, dont je ne sais pas s’il est atteint, car les médecins sont très réticents à pratiquer un dépistage, pour ne pas perturber son éducation. Mais on se construit tout au long de sa vie et une information bien administrée doit être bien vécue. Quant à moi, je ne me sens pas responsable qu’il puisse être touché. On n’est pas coupable de ce qu’on ne maîtrise pas. Si j’avais un message à faire passer, ce serait le suivant : « il faut vivre ! » Gisèle CULLERIER En ce qui me concerne, les choses sont très différentes. Ma vie quotidienne a changé du jour au lendemain. La liste de ce qui m’est interdit est interminable. Je suis fatiguée en permanence, la pensée, la digestion, tout est compliqué. Tous les efforts par à-coup, même les plus minimes, me sont impossibles. Mes proches ne me reconnaissent plus. Au moins, je peux faire part de mes angoisses à ma psychologue. Anne-Catherine PERRET-GENTIL Le rôle du psychologue n’est pas précisément d’informer le patient, dans une telle situation, cela revient plutôt au médecin. Il convient de respecter les prérogatives de chacun. Le rôle des psychologues concerne le moment de l’annonce du diagnostic, pour accompagner et soutenir les patients à cet instant difficile. Par la suite, ils demeurent présents au quotidien pour accompagner certaines personnes qui ne parviennent plus à vivre comme ils le faisaient auparavant où à se projeter dans le futur. Cette annonce de la maladie génétique vient en effet balayer tous les projets qu’une personne peu concevoir : mariages, enfants, activités sportives ou professionnelles… Le patient doit donc se fixer de nouveaux objectifs, redécouvrir le plaisir… Henri PLAUCHU Je dois tout d’abord préciser que nos consultations ne durent jamais moins de 45 minutes, et souvent jusqu’à une heure et demie. Elles dépassent donc le simple cadre médical stricto sensu. La question est essentiellement de savoir comment accompagner les patients qui vivent le plus difficilement leur nouvelle situation de malade. Gisèle CULLERIER Je peux vous répondre : en ce qui me concerne, je suis avant tout rongée par le manque d’énergie. Au-delà de la menace de mort, mon incapacité à savoir comment je vais me sentir physiquement dans quelques heures à peine m’empêche de vivre normalement. Khadija LAHLOU-LAFORET Le rôle du psychologue est de s’adapter aux stratégies de défense du patient. Ces mécanismes de défense contre l’angoisse, et à plus forte raison de défense contre l’angoisse de mort, diffèrent selon les individus. Chaque cas est particulier et il n’y a pas de stratégie psychologique reproductible indifféremment. Aline FRON J’ai moi-même eu la chance, si j’ose dire, de survivre à l’opération d’un pneumothorax dès ma naissance. D’une certaine façon, j’en ai gardé l’idée que la mort n’était pas pour moi, ou, du moins, pas pour tout de suite. C’est pourquoi j’ai eu cette réaction positive face à cette maladie. Pour le reste, il est évident que l’entourage compte énormément même s’il entraîne également de grandes douleurs. Ceux qui ne souffrent pas du syndrome peuvent éprouver une forte culpabilité à ne pas être malades. Anne-Catherine PERRET-GENTIL C’est l’une des difficultés morales supplémentaires que doivent affronter les malades atteints de ces maladies génétiques : le diagnostic positif fait subitement peser un poids angoissant sur tout le reste de leur famille. On ouvre une porte sur toutes les générations et les branches des proches du patient, et notamment sur ses propres enfants. Isabelle FRANCO (Psychiatre, Lyon) Je distingue quatre grandes étapes chez le patient dans l’annonce du diagnostic d’une pathologie grave, en utilisant le savoir-faire et le savoir-être du thérapeute : le choc émotionnel, la sidération, la révolte puis l’adaptation. C’est sur ces bases que l’on peut travailler en tant que psychiatre et mettre au point les stratégies pertinentes d’accompagnement du patient. Marie-Noëlle GAVEAU (Présidente de l’Association française des syndromes d’Ehlers-Danlos (A.F.S.E.D.)) Je veux préciser que l’accompagnement psychologique du patient doit se faire même en cas de simple suspicion de diagnostic. C’est particulièrement vrai dans le cas du syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire, car les précautions sont à prendre dès l’annonce, pour le cas où le diagnostic serait porté après les résultats de biopsie de peau, qui n’interviennent, comme vous le savez, que six mois plus tard seulement. Je rappelle aussi que l’AFSED a un rôle de soutien psychologique et d’information des patients. Anne-Catherine PERRET-GENTIL Je précise que nous sommes parfois amenés à soutenir des personnes qui ont un diagnostic négatif. Savoir que l’on n’est pas atteint dans une famille au sein de laquelle tous les autres membres le sont peut aussi être très difficile à vivre. Monsieur MORIN A la Haute autorité de santé, nous menons actuellement une réflexion sur la place du médecin traitant dans ce circuit de l’annonce. Quelle doit être cette place une fois que l’annonce a été faite ? De quelle aide peut être le médecin traitant ? Khadija LAHLOU-LAFORET Je crois que le médecin peut avoir un rôle très important, à la fois dans l’information et dans le soutien psychologique du patient. Il peut également faire le lien entre ce dernier et le centre qui a fait le diagnostic. Paulette MORIN (Présidente de l’Association française du syndrome de Marfan (A.F.S.M.) et porte-parole de l’Alliance des maladies rares) Je voulais revenir sur l’annonce du diagnostic. Il me parvient des témoignages de malades soulagés, et non sidérés, par l’annonce de ce diagnostic, car ils se disent qu’enfin, on a su mettre un nom sur le mal qui les fait souffrir physiquement et psychologiquement. Madame LACHAUX (Médecin urgentiste) Je suis confrontée au syndrome d’Ehlers-Danlos en tant que mère d’une adolescente qui en est atteinte. Parallèlement, en tant qu’urgentiste, je suis quotidiennement confrontée au problème de l’annonce – de diagnostic mais parfois aussi de mort violente, comme dans le cas d’un accident. La maladie rare est particulière car on n’y apporte que peu de solutions. Jérôme PERDU Il est très difficile de parler simplement de pathologies aussi lourdes et complexes que la maladie de Marfan ou le syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire quand l’auditoire est médical et que le but de l’intervention est de faire passer des messages importants aux conséquences pratiques, car cette intervention risque de blesser ou, du moins, de réactiver des événements de vie très douloureux pour les patients présents. Eviter les complications et limiter le handicap Seconde table ronde Ont participé à la table ronde : Docteur Jean-Claude BERNARD, Médecin, Médecine Physique et Réadaptation, enfants et adolescents, CMCR des Massues, Lyon Docteur Sophie DUPUIS-GIROD, Praticien hospitalier, Service de Génétique du Professeur Henri Plauchu, Centre de Référence de la maladie de Rendu-Osler, Hospices civils de Lyon Roland ELKOUBI, Vice-Président de l’Association Maladie de Rendu-Osler Paulette MORIN, Présidente de l’Association Française du Syndrome de Marfan Alain DUCARDONNET Pour ouvrir cette seconde table ronde, je vais passer la parole au docteur Jean-Claude Bernard, spécialiste de la médecine physique et de la réadaptation des enfants et adolescents au CMCR des Massues à Lyon. Jean-Claude BERNARD Les anomalies rachidiennes, au premier rang desquelles les scolioses, constituent classiquement une porte d’entrée en médecine physique et réadaptation sur les maladies de la trame conjonctive et particulièrement sur le syndrome de Marfan. Cette annonce est lourde de sens. Déjà, lors de l’examen clinique initial, puis au vue des difficultés croissantes à maîtriser l’évolution de la déformation rachidienne par corset, le diagnostic est évoqué. Le médecin de réadaptation ne peut néanmoins affirmer le diagnostic sans recours à des examens et à des avis complémentaires, ce qui ne manque pas d’inquiéter les patients et/ou leurs parents. La scoliose qu’ils croyaient « banale » s’ouvre alors sur une maladie beaucoup plus compliquée et plus grave qui peut même à l’extrême, mettre en jeu le pronostic vital. Il est d’autant plus important de savoir reconnaître ce syndrome (la maladie de Marfan) que l’on peut être amené à opérer la scoliose ou la déformation rachidienne mais dans un contexte de risque vasculaire particulier que le chirurgien et l’anesthésiste doivent contrôler. Plus le diagnostic est précoce, moins l’errance diagnostique a duré, mieux est vécue l’annonce de la chirurgie possible, qui est pourtant source supplémentaire d’angoisse. Concernant la prise en compte de la douleur, les douleurs poly-articulaires de l’adulte, dans le syndrome de Marfan notamment, peuvent bénéficier d’aides techniques, de contention souple, d’une rééducation adaptée. Malheureusement, trop peu de centres et trop peu de malades disposent d’une unité de médecine physique et réadaptation. Les liens entre praticiens, pour ne pas dire les réseaux, prennent ici toute leur valeur. L’ergothérapie n’est pas, chez ces patients, question de confort mais constitue un facteur de prévention des lésions et des complications (préservation des disques intervertébraux, prévention des douleurs…) Les aides techniques prescrites et les conseils donnés aux patients concourent à l’ergonomie rachidienne (économie du rachis) en particulier aux cours des tâches quotidiennes et professionnelles et dans l’aménagement de l’environnement au travail comme à la maison. Les limites physiques lors des efforts et/ou lors de la pratique des activités sportives sont alors le fait de l’état cardiovasculaire, qui détermine aussi le pronostic. La natation est le plus souvent possible. Il est essentiel d’accroître la sensibilisation à ces maladies pour limiter, quelle que soit la porte d’entrée, les retards diagnostiques, qui peuvent être parfois lourds de conséquences. Roland ELKOUBI (Vice-président de l’Association Maladie de Rendu-Osler) Créée il y a 15 ans, l’association, présidée par Michèle Perrault, aide à la reconnaissance de la maladie par le monde médical et non médical. Elle apporte son soutien aux malades et à leurs familles et contribue au financement de la recherche. Son site Internet nous permet d’entrer en contact avec un certain nombre de malades puis de les rencontrer, de les documenter et de les diriger au sein de notre réseau présent dans plusieurs villes de France à travers ses quatre délégations régionales. Adhérents et membres du réseau trouvent dans Bulletin Infos des conseils pratiques, des renseignements, des témoignages… Nous avons édité une plaquette d’information pour les patients et le Corps médical et un carnet de suivi qui permet au malade de réunir l’ensemble des données sur sa maladie et son évolution, de disposer d’une véritable mémoire de son histoire. Nous proposons aussi aux patients un passeport médical porteur des renseignements clés sur la maladie. Nous organisons également des réunions de dialogue et une réunion annuelle qui rassemble les médecins du réseau, les soignants, les patients et leurs familles. Nous sommes également présents par téléphone. L’A.M.R.O. est membre de l’Alliance Maladies Rares. Sophie DUPUIS-GIROD Dans les centres de référence, nous rencontrons beaucoup de malades qui connaissent déjà l’association. Quand ce n’est pas le cas, nous donnons aux patients toutes les coordonnées nécessaires. Roland ELKOUBI Internet est d’une grande aide pour nos activités associatives. L’association permet de rompre la solitude mais aussi de s’informer sur des maladies que les médecins ne connaissent pas toujours bien. Ceux d’entre eux qui connaissent bien la maladie en constituent le Conseil scientifique. La recherche de fonds pour soutenir la recherche médicale est également l’une des grandes activités des membres de l’association. Paulette MORIN L’Association française du syndrome de Marfan (A.F.S.M.) a été créée en 1995 et s’est d’abord attachée à faire connaître cette maladie, grâce à de nombreux documents, fascicules, bulletins trimestriels et réunions. Son slogan est, depuis l’origine, « Vivre Marfan ». Aujourd’hui, elle poursuit ses actions d’information parallèlement à des initiatives destinées à améliorer la qualité de vie des personnes atteintes du syndrome. Elle participe également à l’Alliance des maladies rares et l’Association européenne du syndrome de Marfan. Pour encourager la prévention des dilatations aortiques, elle a mené en collaboration avec le conseil médical et scientifique un travail dont les résultats, aujourd’hui publiés, ont révélé un sous-usage des bêta-bloquants alors que leur efficacité n’est plus à démontrer. Une carte d’urgence, élaborée en partenariat avec le Ministère de la santé et Orphanet, est distribuée à tous les malades et une fiche d’urgence à destination des urgentistes et médecins du SAMU est en cours d’élaboration avec Orphanet. Un travail de consensus et de bonnes pratiques diagnostiques (degré de sub-luxation du cristallin) et thérapeutiques (techniques de remplacement) à l’égard des lésions ophtalmologiques est aussi en cours. Le travail de l’association, et d’autres, et le Plan national Maladies Rares ont fait évoluer la situation du Syndrome de Marfan en sensibilisant à la maladie, en contribuant à l’acceptation, voire à l’encouragement, de l’association elle-même par les médecins, en démontrant la valeur ajoutée d’un travail en commun, au bénéfice de tous et surtout des patients. Le Syndrome de Marfan reste néanmoins sous-diagnostiqué, malgré les signes d’alerte, et l’entrée en maladie se fait encore trop souvent à travers un accident grave, voire mortel. D’autres encore ne sont pas pris en charge par des structures vraiment spécialisées. C’est pourquoi l’association veut s’attacher dans les prochains mois à obtenir des ressources pour les Centres de Compétence qui seront bientôt labellisés. Mais l’association délivre aujourd’hui un message d’espoir : diagnostiquée tôt, bien suivie, bien traitée – notamment par les bêta-bloquants, instaurés avant que les dégâts tissulaires soient installés - la maladie permet une vie de bonne qualité, aussi longue que celle de la population générale. Je souhaite conclure en rappelant le numéro de téléphone de Maladies rares info-service, qui est le 0 810 63 19 20. Jean-Claude BERNARD Je crois que les associations jouent un rôle important, du moins pour celles que je connais bien (Marfan et Ehlers-Danlos). Elles sont bien structurées, ont des conseils scientifiques de qualité et nous apportent, à nous médecins, des informations utiles, notamment par le biais de leur bulletin. Nous n’hésitons jamais à conseiller à nos patients à adhérer à ces associations, ce qui facilite la relation avec ledit patient. Sophie DUPUIS-GIROD Sur les questions de prise en charge et de dépistage, nous sommes assez directifs au niveau de la consultation, c’est-à-dire que nous prenons immédiatement rendez-vous dès que nous rencontrons les patients. Il est vrai que le rôle des associations est important ; certains patients ne sont pas très motivés par la perspective de passer des examens de dépistage, qui sont longs et potentiellement angoissants. Dans ce cadre, les actions de sensibilisation menées par les associations de malades sont particulièrement bienvenues. Le rôle de diffusion des informations relatives, par exemple, à de nouveaux traitements ou de nouveaux protocoles est également très important. Mais la fonction majeure des associations reste, à mon sens, de sensibiliser les malades potentiels à l’utilité de procéder à des tests de dépistage. Alain DUCARDONNET J’aimerais maintenant demander aux responsables associatifs présents quels sont leurs principaux besoins immédiats, hormis, naturellement, de l’argent. Paulette MORIN Beaucoup de choses nous seraient utiles, car notre association a encore de nombreux projets. Nous sommes en train de travailler, avec le Conseil médical et scientifique, sur les problèmes oculaires des patients, sujet urgent. Il nous faut donc sensibiliser les médecins sur cette question puis diffuser les informations. Nous souhaitons également éditer un livre permettant d’accompagner les familles. L’argent nous est nécessaire, mais nous aurions également besoin de meilleures relations avec la sécurité sociale et les Maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), ce qui n’est pas toujours aisé. Certains services semblent avoir oublié l’existence du plan « Maladies rares », car certaines prises en charge de médicaments sont encore refusées. Sur ce point, nous avons également besoin de soutien médiatique pour faire entendre la voix des patients et leur expérience. Henri PLAUCHU Je souhaite émettre quelques propositions supplémentaires. Etant spécialiste de la maladie de Rendu-Osler depuis 1975, je crois pouvoir dire qu’il est nécessaire que les malades changent leur attitude et rejoignent les associations de patients. Je souhaite par ailleurs que les diverses sociétés savantes puissent servir de relais d’information entre les spécialistes des maladies rares et les médecins généralistes trop éloignés de ces questions. Ce canal devrait permettre une augmentation sensible de la capacité de diagnostic. Alain DUCARDONNET Pour dire un mot des médias, je rappelle que, naturellement, quand on est spécialiste d’une maladie, on estime toujours que la presse et l’audiovisuel n’en parlent pas assez. Mais depuis quelques années, et notamment grâce à l’Alliance des maladies rares, on a aujourd’hui une occupation des antennes beaucoup plus régulière. Toutefois, les maladies rares ne font jamais partie des priorités lors de la conception des plans de formation médicale continue. Ceux-ci privilégient les pathologies les plus courantes, ce qui est normal. Quand un journaliste médical propose à son rédacteur en chef une émission spécifiquement consacrée à une maladie rare, le sujet n’est généralement accepté qu’une seule fois. Mais j’ai tout de même le sentiment, et je pense que Monsieur Bernard sera d’accord avec moi, que le sujet est de plus en plus fréquemment abordé. Il faut aussi laisser le temps au média d’appréhender de façon pertinente ces maladies dont la découverte demeure somme toute récente. J’ajoute que les associations disposent de tous les fichiers et listings de journalistes spécialisés à contacter. Mais ne vous indignez pas si certains courriers demeurent sans réponse : sachez que, tous les jours, nous recevons pas moins de soixante sollicitations d’associations, en moyenne ! Nous sommes donc régulièrement incités, je ne vous le cache pas, à nous diriger vers les maladies les plus « porteuses » en termes d’audimat. Je précise qu’il en va de même au sein du service public. Les associations ne doivent pas non plus hésiter à envoyer aux rédactions des documents, des témoignages, des références de médecins à contacter pour faciliter le travail des journalistes appelés à traiter le sujet par la suite. Madame HITTINGER (Haute autorité de santé) Je suis chargée, au sein de la Haute autorité de santé, de la coordination des travaux portant sur les protocoles nationaux de diagnostics et de soins, prévus dans l’axe II du plan national Maladies rares. Dans ce cadre, la Haute autorité travaille beaucoup sur la qualité des soins, et demande donc une évidence scientifique. Mais elle cherche également à susciter la concertation. Nous organisons donc des réunions avec l’ensemble des intervenants : médecins spécialisés, associations de patients, représentants des régimes d’assurance maladie et sociétés savantes de médecine y sont systématiquement invités. Ces dernières disposent de tous nos documents, et des synthèses sont adressées aux médecins généralistes. Ce protocole national de parcours de soin élaboré ainsi est mis en ligne sur notre site à des fins de bonne information. Madame GELY Il convient tout de même de préciser que le Marfan a été décrit il y a déjà longtemps. Pourtant, de nombreuses questions restent sans réponse. Pourquoi de nombreux malades atteints de ce syndrome souffrent-ils de problèmes auditifs, intestinaux ? La recherche ne progresse pas suffisamment vite sur ces questions qui ont une influence énorme sur notre vie quotidienne. Je crains que cela ne soit dû à des problèmes d’argent. De plus, nous ne bénéficions pas toujours d’une bonne information sur des traitements susceptibles d’améliorer la qualité de la vie, tels que l’ergothérapie, traitements dont la prise en charge, en outre, n’est pas encore ce qu’elle devrait être. Henri PLAUCHU Madame Gély nous pose deux questions en une. Elle nous rappelle tout d’abord que nous ne connaissons pas encore la totalité de la maladie. Mais la mise en commun des dossiers de malades des différents centres de référence a pour objectif d’aboutir à une description plus fine et plus complète de la maladie. Ceci débouchera sur des mesures de prise en charge. Par ailleurs, la Haute autorité de santé a besoin de faire la liste complète des soins adaptés pour que l’on puisse ensuite chiffrer ces besoins et leur prise en charge. Jean-Claude BERNARD Il faut avant tout préciser que le refus de prise en charge d’un traitement comme l’ergothérapie ne concerne pas uniquement les patients atteints de maladies rares, mais bien tous les patients, quelle que soit la pathologie dont ils souffrent. De la salle Je travaille à Groupama et je souhaite vous apporter un témoignage. J’ai deux enfants atteints de maladies rares et je trouve remarquables toutes les initiatives présentes aujourd’hui. Quand j’ai été confrontée à ce problème il y a maintenant vingt ans, aucune de ces associations n’existaient, nous étions très seuls et devions nous débrouiller sans contacts ni soutien autre que celui du médecin généraliste qui ne connaissait pas la maladie. Il fallait tenir pendant deux ans sans prise en charge alors que la maladie de mes enfants engendrait des dépenses très élevées. Je vous demande donc de continuer cet effort formidable, car vous donnez de l’espoir et vous agissez avec un amour et une passion manifestes. Paulette MORIN Je veux revenir sur la question de la prise en charge du traitement à 100 % par la sécurité sociale. Celle-ci est laissée à l’appréciation du médecin conseil et elle est variable d’une caisse à l’autre. Notre rôle d’associations est d’inciter les malades à faire appel en cas de refus de prise en charge intégrale. Certains l’ont obtenu ; mais cette situation est intolérable. Non seulement des personnes se découvrent une maladie difficile et rare, mais elles doivent en plus se battre pour que celle-ci, ainsi que le handicap généré, soient reconnus ! Ces démarches, qui sont nombreuses et pénibles, ne sont pas faciles à effectuer pour les patients dont le moral est atteint par la découverte de la maladie, qui sont nombreuses. Ehlers-Danlos de forme hypermobile :la prise en charge du handicap locomoteur Troisième table ronde Ont participé à la table ronde : Docteur Emmanuelle CHALEAT-VALAYER, Médecin, Médecine Physique et Réadaptation, CMCR des Massues, Lyon Docteur Isabelle FRANCO, Psychiatre, Médecin de la douleur, Hospices Civils, Lyon Docteur Marie-Noëlle GAVEAU-GLANTIN, Psychiatre, Présidente de l’Association Française des Syndromes d’Ehlers-Danlos Ingrid SORIN, Membre de l’Association Française des Syndromes d’Ehlers-Danlos Alain DUCARDONNET Pour ouvrir cette dernière table ronde de la journée, je vais passer la parole à Madame Emmanuelle Chaléat-Valayer, spécialiste de médecine physique et de réadaptation au CMCR des Massues, à Lyon. Emmanuelle CHALEAT-VALAYER Je remercie le Professeur Plauchu et la Fondation Groupama de m’avoir invitée. La prise en charge en médecine physique et réadaptation repose sur trois modèles : le modèle biomédical, qui fait référence à la corrélation anatomo-clinique ; le modèle environnemental, qui se place dans la perspective du patient en interaction avec son environnement ; et le modèle psycho-socioculturel, qui fait plutôt référence au caractère subjectif et individualisé du vécu de la maladie. Ce mode de prise en charge implique une nécessaire approche interdisciplinaire. Le médecin de médecine physique et de réadaptation va, dans un premier temps, évaluer les déficiences, les incapacités et la qualité de vie du patient, va définir le projet thérapeutique et va coordonner les compétences des kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychiatres, psychologues, assistantes sociales… Ces prises en charge se réalisent en hospitalisation de jour, sur des séances répétées, ou en hospitalisation complète si les patients vivent trop loin du centre. Des consultations familiales ont également été mises en place il y a deux ans, en collaboration avec l’association Ehlers-Danlos. Les objectifs de cette prise en charge en rééducation sont de prévenir et de limiter les conséquences de l’hyper mobilité articulaire, telles que luxations, entorses à répétitions, évènements anxiogènes qui vont souvent inciter le patient à se mettre au repos. Ce repos peut s’avérer être délétère car il va entraîner un déconditionnement musculaire qui vient aggraver le mauvais centrage articulaire. Nous visons donc au renforcement musculaire isométrique et au « réentraînement à l’effort » adapté. Ce travail de renforcement se réalise sans mouvement et sans contrainte articulaire (isométrique) et permet de lutter contre la fatigue musculaire et l’asthénie. La balnéothérapie est également un élément très précieux de nos programmes de réadaptation, avec là encore une montée en puissance très progressive du travail demandé. L’ergothérapie, déjà mentionnée, est elle aussi un élément déterminant de la rééducation; elle inclut un certain type d’appareillage (action de stabilisation) mais requiert une certaine prudence dans les indications, notamment pour tenir compte de la fragilité cutanée de ces patients. Le choix dans les appareils est donc très large mais doit être prescrit et surveillé par des équipes compétentes. Nous nous efforçons également de prendre en compte la composante émotionnelle, grâce à des outils d’évaluation spécialement adaptés. On sait maintenant que, selon les patients, les mêmes zones cérébrales sont différemment activées pour une même stimulation douloureuse. Nous avons donc des systèmes de contrôle au niveau du système nerveux central, qui sont plus ou moins exploités. La prise en charge en centre antidouleur est donc indispensable, de même que la prise en charge psychique par des professionnels formés à la problématique du handicap et de la douleur. La relaxation et la sophrologie seront également d’une grande aide. Ces éléments ont un retentissement immédiat sur la famille et l’entourage du patient. Cette dimension implique un double engagement : celui de l’équipe de rééducation, pour sa compréhension et son empathie, et celui de la personne pour sa confiance dans l’équipe, ce qui n’est pas toujours facile dans la mesure où l’errance diagnostique a pu entamer la confiance des patients envers la médecine. Il s’agit donc d’une approche globale et interdisciplinaire. La prise en charge doit être précoce. Ingrid SORIN J’ai été luxée à la hanche dès la naissance. Les médecins ont alors mis cela sur le compte de mes origines bretonnes. Par la suite, cela n’a plus jamais cessé. On m’a successivement expliqué que ces luxations étaient d’ordre psychologique, rhumatismal, ou qu’elles étaient dues à ma croissance physique… A 17 ans, j’ai changé de médecin ; mon nouveau médecin traitant a immédiatement compris que le problème était plus sérieux. Au terme de très nombreuses recherches, on a fini par diagnostiquer la maladie d’Ehlers-Danlos. Apprendre le diagnostic m’a rassurée sur ma santé mentale : je n’inventais pas ma maladie. Isabelle FRANCO Ma communication porte sur la douleur dans le syndrome d’Ehlers-Danlos des sujets jeunes. Les patients atteints de Syndrome d’Ehlers-Danlos, et particulièrement du syndrome de type 3 dit hypermobile, dominé par les atteintes articulaires, sont des sujets jeunes, qui souffrent et sont très invalidés, dont la qualité de vie est très affectée. Souvent diagnostiqués tardivement, après un parcours médical à obstacle au cours duquel on a pu les étiqueter psychosomatiques, ce sont des sujets déstructurés, anxieux, inquiets de leur espérance de vie, de leur devenir social et professionnel, de leur possibilité de procréer, du handicap… L’ensemble de la démarche de prise en charge de leur douleur doit donc être pluridisciplinaire, associant l’écoute physique et psychologique à l’approche scientifique et clinique. L’évaluation Prendre en charge et soulager la douleur de ces patients, c’est participer à la limitation handicap. De plus, le traitement est fondamental, pour éviter le cercle vicieux de la douleur chronique, extrêmement difficile à éradiquer une fois installée, source de souffrance psychologique et de désinsertion sociale. C’est dire l’importance d’une évaluation soigneuse des phénomènes douloureux, garante d’un traitement adapté. Après l’appréciation du vécu et de l’état psychologique du patient, on pratique une exploration clinique de la douleur. Les questionnaires d’évaluation (importance de la douleur) et de schéma corporel (localisation) permettent d’apprécier et de chiffrer selon l’échelle simple EVA : la douleur de fond, ressentie en continu, les douleurs aiguës, souvent fréquentes (20 à 30 par jour) et violentes, de type arrachement, broiement, torsion, etc. qui imposent l’utilisation des cannes anglaises ou du fauteuil roulant alors même que la motricité proprement dite n’est pas altérée. D’autres questionnaires visent à préciser : le vécu émotionnel, qualitatif de la douleur, l’état thymique du patient, anxiété, dépression (échelle HAD) et la qualité de vie (échelle SF 36). Le traitement La synthèse de la gravité et des qualificatifs de la douleur réalisée à l’issue de cette évaluation ouvre les voies du traitement, pharmacologiques et/ou autres : rééducation fonctionnelle adaptée, relaxation, sophrologie, acupuncture… Le traitement médicamenteux repose essentiellement sur trois classes pharmacologiques : Les douleurs nociceptives, liées à des masses musculaires déficientes ou des articulations qui font mal, justifient les antalgiques de palier 1 ou 2, rarement de palier 3. Les antidépresseurs tricycliques ont démontré leur utilité, car efficaces à la fois sur la dépression, le sommeil et la douleur. Les antiépileptiques sont indiqués dans les douleurs neuropathiques, fulgurantes, mal tolérées, dont les effets délétères sont particulièrement lourds, jusqu’à l’intention suicidaire. Une grande importance doit être portée au maintien de la vigilance des patients, qui doivent rester actifs le plus possible et être acteurs de leur traitement et contribuer au suivi et à l’adaptation de leur protocole. A côté du traitement proprement dit, on préconisera et on encouragera une véritable attitude de vie : apprendre les postures à préserver pour que possibles attitudes vicieuses n’aggravent pas les dégâts articulaires, lutter contre le fauteuil roulant et les appareillages, rester synchrone avec l’extérieur, vivre au milieu des autres, rester maîtres d’eux-mêmes. La Charte nationale 2005-2010 de prise en charge la douleur ne mentionne pas les maladies rares en général et le Syndrome d’Ehlers-Danlos en particulier. Ce n’est pas pour autant que ces patients ne peuvent pas bénéficier d’une démarche adéquate. Pour eux, aussi, la douleur n’est pas une fatalité. Ingrid SORIN Je ressens moi-même de permanentes douleurs sourdes ainsi que de fréquentes douleurs vives. Je n’ai plus la sensation physique de mes membres ; je suis prise de luxations, de paralysies subites, mais je n’ai plus même conscience de ces luxations. Les douleurs vives me permettent au moins de récupérer mon anatomie. De plus, je suis victime de forts troubles intestinaux et d’intolérance à pratiquement tous les médicaments. J’ajoute que ces problèmes de travail ont interrompu ma scolarité pendant des années, jusqu’à ce qu’une assistante sociale m’indique l’existence de centres spécialisés, où j’ai pu reprendre mes études jusqu’au niveau du BTS. Mais j’ai ensuite perdu mon emploi – je travaillais comme animatrice – car je n’étais plus en mesure de l’accomplir normalement, de sorte que j’ai été licenciée. Alain DUCARDONNET Je vais maintenant passer la parole à Madame Gaveau-Glantin, présidente de l’Association française du syndrome d’Ehlers-Danlos (A.F.S.E.D.), dernière oratrice de la journée. Marie-Noëlle GAVEAU-GLANTIN Je dois d’abord vous rappeler que le Syndrome d’Ehlers-Danlos détient, partout en Europe, la palme du plus grand retard de diagnostic, particulièrement dans le cas des femmes. La durée d’errance diagnostique est effectivement d’environ 10 ans pour les hommes, ce qui est déjà énorme, et de vingt ans pour les femmes, ces dernières étant réputées plus fragiles psychologiquement que les hommes, on n’hésite jamais à mettre leurs symptômes sur le compte de leur débordante imagination, de simulations ou de l’hystérie. La fragilité des artères et des organes creux, à l’origine d’accidents vasculaires et de perforations, constitue une menace vitale pour les adultes jeunes. Toutes les avancées récentes, auxquelles l’association a participé et participe, visent à mieux identifier et contrôler cette menace : les essais thérapeutiques, comme l’étude BBEST, le passeport européen édité par l’A.F.S.E.D., la création d’un centre de référence, l’élaboration en cours d’une carte « d’identité » dont tous les porteurs du syndrome devraient bénéficier dès la suspicion du diagnostic, les avancées diagnostiques réalisées grâce à l’identification du gène spécifique du SEDV IV et à la caractérisation possible (étude en cours) de signes pathognomoniques à la biopsie cutanée.Ces avancées démontrent la nécessité d’une réelle prise en compte de la maladie, tant par les médecins et les équipes soignantes que par les autorités sanitaires. Le Syndrome d’Ehlers-Danlos hypermobile, qui représente environ la moitié des cas, est la forme la plus gênante sur le plan fonctionnel. Caractérisée notamment par des luxations articulaires multiples et récidivantes, c’est une affection douloureuse, handicapante, qui altère la qualité de vie et impose souvent une adaptation du projet professionnel et de vie. Avec la médecine physique et de réadaptation, le conseil et les recettes d’ergonomie constituent une composante importante de la prise en charge et l’association – en favorisant les contacts et le partage - y joue un rôle significatif : appareillages, « trucs » techniques et posturaux... Le rôle de l’A.F.S.E.D. est multiple : Information sur la maladie, aux patients et à leurs proches, aux médecins comme au public (documents, site Internet, réunions...), écoute, aide, conseil et soutien aux patients et à leurs proches et stimulation de la recherche (soutien financier, collaboration logistique…) sont les grands domaines d’intervention de l’Association Française des Syndromes d’Ehlers-Danlos, créée il y a 10 ans. De la salle Ma fille devrait prochainement être transférée du centre de l’hôpital européen Georges Pompidou vers une nouvelle unité implantée à l’hôpital de Garches. Elle se destinait à une carrière professionnelle comme sportive de haut niveau dans la compétition équestre ; les restrictions qui lui sont imposées sont donc particulièrement douloureuses. Or je ne veux pas condamner ma fille à vivre dans un cocon dès l’âge de 17 ans. J’aimerais donc connaître votre vécu. Ingrid SORIN J’ai moi-même fait de la gymnastique de haut niveau jusqu’à l’âge de 13 ans. Mais des douleurs de plus en plus vives m’ont contrainte à l’arrêt de ces activités. Je n’ai donc pas eu à faire de choix, en réalité. Jean-Claude BERNARD Je veux simplement dire, à propos du sport et de l’arrêt de la compétition, que quand cette problématique concerne un patient qui n’est pas atteint d’une maladie rare, nous n’hésitons pas à faire cesser ces activités du jour au lendemain. Aucune fédération sportive ne prendra le moindre risque à ce sujet, quand bien même le patient ne souffrirait que d’une scoliose minime. Alain DUCARDONNET Bien, il ne me reste qu’à remercier chacun des intervenants de cette troisième table ronde. Je vais maintenant demander à Monsieur Plauchu de conclure cette table ronde. Henri PLAUCHU Je pense que plusieurs éléments peuvent être dégagés de cette journée. Sur le fond, une extraordinaire capacité d’écoute et un grand désir d’expression qui permet de sensibiliser au mieux tous les intéressés. La présence de Monsieur Brodin et de représentants de la Haute autorité de santé est signe que la volonté d’avancer est partagée par tous. Ce message doit déboucher sur des améliorations pratiques. D’un point de vue scientifique, je pense que les exposés de ce matin ont été très utiles ; l’exercice est pourtant difficile car il faut s’adresser dans le même temps à des malades et à des représentants du corps médical. Je retiens une grande dépendance des patients vis-vis du savoir faire des médecins, mais peut-être aussi de leur « savoir-entendre ». Quatre situations rendent à mon avis très difficile le message à adresser aux malades : la situation d’incertitude et d’urgence du patient, le caractère asymptomatique de leur mal, la non-traitabilité de la maladie, et une capacité de communication amoindrie. Je suis donc très content que ces trois pathologies aient été choisies pour ce deuxième colloque ; je crois que cela a permis d’aller plus loin dans l’étude de chacune d’entre elles. Enfin, je ne peux terminer sans un appel concernant le prochain colloque, et sans remercier le président Baucherel et toute l’équipe de la Fondation Groupama pour la santé. Conclusion du colloque Jean-Luc BAUCHEREL Président de Groupama et de la Fondation Groupama pour la santé Nous sommes arrivés au terme de cette journée. Je tiens d’abord à remercier chacun d’entre vous très chaleureusement. Je remercie le professeur Plauchu d’avoir présidé ce colloque en nous apportant son expérience et son expertise dans le domaine de ces trois maladies rares de la trame conjonctive. Je remercie l’ensemble du corps médical et associatif, dont les interventions ont suscité le plus grand intérêt. Merci aux intervenants des tables rondes pour leurs précieux témoignages, pour la force de leurs convictions, pour leur courage face aux épreuves, et pour leur engagement au service des malades. Je remercie le docteur Alain Ducardonnet de nous avoir accompagnés en animant cette journée. Merci à vous tous pour votre présence, votre participation active à chaque étape du programme de cette journée. J’ai le sentiment, à l’issue de ce colloque, que chacun d’entre vous a trouvé intérêt à enrichir ses connaissances scientifiques et médicales, et donc à espérer l’apparition de nouvelles thérapies, mais aussi à partager des préoccupations communes pour que le diagnostic et le traitement de ces trois maladies rares soit davantage pris en compte par tous ceux qui ont un rôle à jouer dans la recherche, la thérapie et les conditions de vie des patients. Pour ma part, j’ai beaucoup appris de vous, et soyez certains que notre fondation saura faire connaître et prendra à son compte les messages que vous nous avez transmis. C’est l’objectif de ce colloque, qui constitue un encouragement à poursuivre et amplifier ces actions au service des malades, des associations et de la recherche. Merci de votre attention.