Les Espoirs de la Fondation Groupama pour la Santé



DEMANDE DE SOUTIEN
THESE D’UNIVERSITE EN SCIENCES
THEME : MALADIES RARES


A – INFORMATIONS GENERALES


Prénom et nom :
Date de naissance :
Adresse personnelle :
Numéro de téléphone :		
Numéro de télécopieur :
Courriel :

Titres universitaires et hospitaliers, ainsi que leurs dates d’obtention :



Pour le même travail avez-vous d’autre(s) source(s) de financement en dehors du soutien de la Fondation Groupama pour la Santé auquel vous prétendez ?




 
 
B –PROJET DE RECHERCHE

TITRE :

Domaine de rattachement :

Epidémiologie   ?
Caractérisation génétique et moléculaire des maladies rares  ?
Physiopathologie   ?	
Evaluation des performances des systèmes de soins,  ?
des modes de prise en charge et ses
conséquences psychosociales des maladies rares
Mise au point de tests de diagnostic  ?	
Recherche thérapeutique   ?


Mots clés :


Responsable du projet/Directeur de thèse :

Composition de l’équipe du projet :

Nom, prénom :  	
Grade et/ou titres universitaires :
Appartenance administrative : 
Pourcentage du temps consacré au projet : 
Signatures des participants :




Unité de recherche actuelle :

Directeur :
Adresse :
Téléphone : 
télécopieur : 
Courriel : 

                       
Unité de recherche où sera effectué le travail de recherche (le cas échéant) :

Directeur d’unité :
Directeur de thèse :
Adresse :
Téléphone :                     
télécopieur :		
Courriel : 
 
 

Résumé du projet : (mettre en valeur sa contribution à l’étude des maladies rares. Montrer dans quelle mesure le projet s’intègre à l’un des thèmes retenus dans l’appel d’offre. Indiquer comment le projet s’articule avec le travail du laboratoire d’accueil et quelles retombées on peut en attendre).






C – LES DOCUMENTS DEVANT ACCOMPAGNER VOTRE DEMANDE DE BOURSE


Lettre de motivation

Curriculum vitae

Description détaillée de votre projet
(avec bibliographie)

Liste des publications et interventions de vous-même et de votre directeur de thèse (5 dernières années)

Attestation(s) de diplôme(s)

Lettre du directeur de thèse

Lettre du directeur de laboratoire




Date :

Signature du demandeur :





Cadre réservé à la Fondation Groupama pour la Santé
Première année :   ?							
Deuxième année :   ?
Troisième année :  ?								 	
Numéro d'ordre : 

Fondation Groupama pour la Santé
8-10 rue d'Astorg - 75008 Paris
Téléphone : 01 44 56 32 08/09
télécopieur : 01 44 56 30 01