Les Espoirs de la Fondation Groupama pour la Santé



DEMANDE DE SOUTIEN
THESE D’UNIVERSITE EN SCIENCES
THEME : MALADIES RARES
(Rédaction recommandée en français)


A – INFORMATIONS GENERALES


Prénom et nom :
Date de naissance :
Adresse personnelle :
Numéro de téléphone :		
Numéro de télécopieur :
Courriel :

Titres universitaires et hospitaliers, ainsi que leurs dates d’obtention :



Pour le même travail avez-vous d’autre(s) source(s) de financement en dehors du soutien de la Fondation Groupama pour la Santé auquel vous prétendez ?




 
 
B –PROJET DE RECHERCHE

TITRE :

Recherche :
Fondamentale ?
Clinique ?

Domaine de rattachement :

Epidémiologie   ?
Caractérisation génétique et moléculaire des maladies rares  ?
Physiopathologie   ?	
Evaluation des performances des systèmes de soins,  ?
des modes de prise en charge et ses
conséquences psychosociales des maladies rares
Mise au point de tests de diagnostic  ?	
Recherche thérapeutique   ?


Mots clés :


Responsable du projet/Directeur de thèse :

Composition de l’équipe du projet :

Nom, prénom :  	
Grade et/ou titres universitaires :
Appartenance administrative : 
Pourcentage du temps consacré au projet : 
Signatures des participants :




Unité de recherche actuelle :

Directeur :
Adresse :
Téléphone : 
télécopieur : 
Courriel : 

                       
Unité de recherche où sera effectué le travail de recherche (le cas échéant) :

Directeur d’unité :
Directeur de thèse :
Adresse :
Téléphone :                     
télécopieur :		
Courriel : 
 
 

Résumé du projet : (mettre en valeur sa contribution à l’étude des maladies rares. Montrer dans quelle mesure le projet s’intègre à l’un des thèmes retenus dans l’appel d’offre. Indiquer comment le projet s’articule avec le travail du laboratoire d’accueil et quelles retombées on peut en attendre).






C – LES DOCUMENTS DEVANT ACCOMPAGNER VOTRE DEMANDE DE BOURSE


Lettre de motivation

Curriculum vitae

Description détaillée de votre projet (pas de limitation de pages), avec bibliographie

Liste des publications et interventions de vous-même et de votre directeur de thèse (5 dernières années)

Attestation(s) de diplôme(s)

Lettre du directeur de thèse

Lettre du directeur de laboratoire




Date :

Signature du demandeur :





Cadre réservé à la Fondation Groupama pour la Santé
Première année :   ?							
Deuxième année :   ?
Troisième année :  ?								 	
Numéro d'ordre : 

Fondation Groupama pour la Santé
8-10 rue d'Astorg - 75008 Paris
Téléphone : 01 44 56 32 08/09
télécopieur : 01 44 56 30 01