Fondation Groupama
Dossier de demande de soutien


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1.Identité du demandeur

La personne physique ou morale au nom de qui la demande est faite :

Adresse :  
Code Postal:                
Ville: 
Tél.:                       
Fax:                        
courriel: 

Nom du Président:                         
Nom du Directeur: 

Date de création de la personne morale: 

Statut juridique: 


Association

Etes-vous affilié à une fédération, collectif, union nationale… ?
Laquelle ?


Autre, préciser : 

Objectifs généraux de l'organisme (se reporter aux statuts) :

Ses activités principales (les établissements qu'il gère, les projets qu'il réalise, etc…) :


Budget de l'organisme :

Quelle est la nature :

- de ses recettes (cotisations, prestations de services, subvention, dons),

- de ses dépenses de fonctionnement (salaires, charges, TFSE, impôts, charges financières) ?


Quels sont ses investissements ?







2. Le projet spécifique pour lequel la Fondation groupama est sollicitée


Intitulé du projet : 

Nom du responsable : 

Origine, démarches entreprises, buts poursuivis, contexte, partenaires, calendrier, évaluation de la réussite du projet :


Le budget du projet :

Dépenses					

Recettes

Total :


Les partenaires sollicités :

Partenaires	
Montants		
Etat des négociations

La subvention demandée à la Fondation Groupama et son affectation précise :

Demandes d'autres soutiens (Logistique, bénévoles, presse, …)









3. Pièces jointes 

Statuts
Photocopie de la parution au Journal Officiel
Comptes d’exploitation des deux dernières années
Rapport d’activité de l’année précédente
Budgets prévisionnels de l’année en cours en séparant fonctionnement et 
investissement (recettes et dépenses)
Relevé d’identité bancaire

Autres :